广州讯 12月7日，广东省健康管理学会感染病专业委员会年会在广州举行，其中“艾滋病诊疗医护菁英沙龙”聚焦艾滋病治疗中的耐药挑战。与会专家指出，艾滋病耐药问题正日益成为影响治疗效果的核心障碍。应对这一困境的关键，在于提升耐药检测的及时性与准确性，并在初始治疗阶段优先选择具有高耐药屏障的药物。
检测窗口稍纵即逝
会上，广州医科大学附属市八医院感染病中心副主任医师许飞龙介绍，HIV（艾滋病病毒）耐药主要分获得性耐药和传播性耐药两种，前者是在治疗过程中，因为服药不规律，导致病毒在体内变异出耐药性；后者则是在感染HIV的那一刻，就直接被传染了耐药病毒株。他援引数据显示，2023年全国传播性耐药比例达11.4%，其中非核苷类逆转录酶抑制剂耐药占7.9%。这意味着，每十个即将启动抗病毒治疗的患者中至少有一个可能对传统一线免费药物耐药。
值得注意的是，传播性耐药在新发、急性期感染者中尤为突出。研究显示，急性期HIV感染者的传播性耐药检出率是普通初治感染者的数倍。许飞龙表示，部分耐药病毒株在人体内存在时间很短，若未在感染初期及时检测，很容易错过“窗口期”。“检测不到，不代表耐药不存在。”他强调，这些漏检的耐药病毒会潜伏下来，成为未来治疗失败的隐患。
临床病例印证了这一点。东莞市第九人民医院感染一科副主任医师李劲介绍，一位青年患者确诊后及时接受传统一线免费药物方案治疗，虽然依从性良好，然而，数月后检测病毒载量仍然升高且耐药报告显示对非核苷类逆转录酶抑制剂高度耐药。李劲表示，该病例提示启动抗病毒治疗前评估是否存在耐药毒株的重要性，若初始因评估不足而选择传统一线免费药物方案，很可能出现治疗失败，甚至会影响患者后续治疗的信心。
“高屏障”方案提升治疗成功率
面对高耐药的威胁，初始治疗方案的选择显得尤为关键。李劲用一个比喻来说明：“面前有一篮苹果，有几个是烂的。你是先把烂苹果吃完，还是直接扔掉烂的，选择好苹果？”传统非核苷类药物方案因耐药屏障较低，就像是“烂苹果”，一旦遭遇预存耐药，极易导致治疗中断或失败。而新型的整合酶抑制剂方案，特别是二代药物，因其极高的耐药屏障，则像是“好苹果”，能为长期治疗成功提供坚实保障。
然而现实中，多种因素常使患者和医生面临“降级治疗”的艰难抉择。佛山市第一人民医院感染科副主任医师周惠玲透露，部分患者因客观条件限制，最终选择非首选的次选方案，病毒抑制成功率相对低一些。李劲介绍的另一个病例更具警示性：一位患者因经济压力，要求从高屏障方案更换为低屏障方案，随后病毒载量上升，耐药检测提示非核苷类和核苷类抗病毒药物多重耐药，同时患者还承受更明显的药物副作用。
这些案例表明，治疗方案“降级”存在较高风险。多位专家认为，在缺乏耐药检测结果支持快速启动治疗时，或为治疗失败者调整方案时，都应优先转换至更高耐药屏障方案。
构建全程防线
专家指出，要打赢这场对抗耐药的持久战，需要构建贯穿治疗始终的“全程防线”。首要任务是加强并普及耐药检测。目前全国规范的耐药检测实验室资源紧张，报告延迟制约了精准治疗。应尽可能在治疗前为患者提供基线耐药检测，为精准选药奠定基础。
在优化初始治疗策略方面，国内外最新指南均推荐，在无法及时获得耐药检测结果时，应优先选用以二代整合酶抑制剂为代表的高耐药屏障方案启动治疗。这类药物正成为应对耐药挑战的新选择。多项国际大型研究证实，即便是对部分传统药物已经耐药或治疗应答不佳的患者，转换使用新方案后，病毒抑制率仍可超过90%，且副作用更少、服药更方便。
此外，严格的长期随访管理不可或缺。李劲分享所在医院管理模式时表示，患者需在治疗前及治疗后的第24周、第48周至少各检测一次病毒载量，第二年起至少每年复查一次。一旦发现病毒反弹迹象，立即启动耐药检测。对于已出现耐药或治疗失败但未明确耐药的患者，将纳入个案进行特殊管理。
会议尾声，专家共识逐渐清晰：在传播性耐药率上升的背景下，艾滋病治疗已进入“精准防控”阶段。通过扩大耐药检测可及性、优先选用高屏障方案、落实个体化全程管理，能有效延缓耐药发生，提升治疗成功率，为感染者带来更长远的健康保障。
（朱琳 刘琪莎）
栏目：健康观察
