▲工作人员向居民进行健康宣教
▲患者在慢病一体化门诊看病
“以前看高血压要来回跑大医院，现在好了，在社区医院这里就可以抽血、查心电图、拿药、听健康讲座，还有工作人员打电话来叮嘱注意饮食、按时服药。”有8年高血压病史的独岗社区居民程伯这天又来到四会市贞山街道社区卫生服务中心（四会市人民医院医共体总医院贞山分院）接受定期随访，家庭医生正把他的病情一一记录在健康档案中，护士则在一旁耐心地讲解新药的用法，还帮他预约了下周的中医艾灸理疗。对于如今便捷、舒心的就医体验，程伯赞不绝口。这正是该中心自2024年启动慢病一体化门诊建设以来，为辖区居民带来健康福祉的缩影。
随着人口老龄化进程加快，慢病患者基数正不断增长，严重威胁着公众健康。贞山街道社区卫生服务中心以群众健康需求为导向，创新性地整合全科、护理、药房、公卫等科室资源，依托县域医共体资源，深度发挥基层中医药专科优势，打造了慢病一体化门诊。5支家庭医生团队如同健康“网格员”，分片包干辖区13个村(社区)，为居民提供“签约—建档—筛查—随访—干预—转诊”的全流程、闭环式服务，实现高血压、糖尿病等慢性病管理提质增效。
“两病”患者“有医靠”
目前，贞山街道社区卫生服务中心慢病一体化门诊配套有身高体重测量仪、智能血压计、生化分析仪、血球仪、尿液分析仪、糖化血红蛋白检测仪、心电超声等设备，能为患者提供更加全面和细致的健康监测，提高了慢病诊断的准确性和效率，实现“一站式”诊疗与健康管理。
经济负担是影响部分患者接受规范治疗的因素之一。据该中心副主任医师李艳华介绍：“我们积极为符合本地‘两病’（高血压、糖尿病）门特准入标准的参保人办理备案。像程伯，在办了高血压门特后，他常用的降压药和定期检查费用，医保报销比例大大提高，个人掏的钱少了很多，自然更愿意坚持治疗和管理。” 这项医保政策的精准落地，切实减轻患者负担，成为提升慢病管理依从性的关键一环。
医防融合 重心转向“促健康”
“慢病管理，重在‘防’与‘管’。” 对此，贞山街道社区卫生服务中心负责姚沙社区、金星村区域的家庭医生团队长饶宇静深有体会。她曾接诊一位皮肤瘙痒症状患者王先生，年初筛查时空腹血糖偏高但未达确诊标准。“我们立刻将他纳入高危人群管理，建立了档案，每季度跟踪，反复叮嘱饮食控制和运动，最近复查，他的血糖控制住了，没有发展为糖尿病。”
慢病一体化门诊服务模式的应用，正是该中心进一步深化慢病防治结合内涵，把“预防”“健康”重心前移，构建起基层医防融合新格局的有力体现。依托国家基本公共卫生服务项目，该中心为重点人群开展免费健康体检，通过分析检验结果和危险因素，家庭医生团队能早期识别慢病患者的潜在风险。接下来，依据国家规范指南开展治疗，并综合运用诊间健康宣教、个性化生活方式干预以及中医药特色干预等多元化策略，有效预防慢病的发生、发展，真正打通“筛、防、治、管”全链条。
上下联动 医共体赋能“强基层”
在推进慢病一体化门诊建设过程中，贞山街道社区卫生服务中心与总医院慢病管理中心紧密联动，通过设立总—分院联合门诊与双向转诊绿色通道，邀请内分泌、心血管专科专家定期坐诊并开展病例讨论，让患者“不出社区”也能享受到与上级医院同质化的健康管理服务。依托四会市人口健康信息平台、云公卫助手等信息系统，在医共体内实现居民就诊信息、检验检查结果互联互通，随访数据“上达总院、下通村站”，有力支撑起慢病患者的精准干预。
自贞山街道社区卫生服务中心于2024年开设慢病一体化门诊以来，医疗服务和公共卫生服务质量和效率均实现了整体显著提升。2025年上半年，该中心高血压、糖尿病门诊量达到4174人次和1335人次，较2024年同期分别增长了25.3%和22.9%。2025年上半年，高血压、糖尿病、冠心病门特报销月均326人次，较2024年月均增加44%。截至目前，该中心已开展慢病高危风险人群筛查14287人次。1872名高血压患者和695名糖尿病患者被纳入慢性病健康管理，基本公卫各项指标均比一体化门诊实施前有大幅提升。
为实现“小病在社区、大病有依靠”，在四会市人民医院医共体总医院牵头下，该中心联合贞山街道办、碧海湾社区及其他分院试点打造了全市首家健康服务驿站，并于去年9月正式投入运营，成为四会市聚焦基层百姓健康、创新卫生健康服务模式、探索“未来社区”的又一重要载体。驿站内设施完备,专业医疗团队重点针对老年人、高血压、糖尿病等患者提供义诊、免费体检、健康咨询、中医适宜技术体验、个性化健康知识宣教等多样化服务，让居民就近就能享受到专业的健康呵护，切实增强了群众的获得感和幸福感。“碧海湾社区健康驿站投入运作以来，社区居民健康档案建档率有了显著提升，至今完成健康档案建立、信息更新共9646份，占社区常住人口的71%。该驿站还充当社区健康服务核心枢纽，通过免费接送老年人到总院仓岗院区体检、上门开展家庭医生签约等方式，提高居民参与基本公共卫生服务的热情，服务覆盖率从32%飙升至61%。”四会市人民医院医共体总医院副院长、慢病管理中心负责人郑超伟表示。
贞山街道社区卫生服务中心还充分发挥中医药在高血压、糖尿病防治中的独特作用，采取中西医协同，深化一体化服务内涵。患者在治疗期间，由家庭医生团队里的中医师提供体质辨识、定制中医综合调理方案等服务，还会视患者体质开展穴位贴敷、艾灸等适宜技术，与传统药物治疗方案优势互补，形成“1+1>2”的协同效应，在改善症状、提升生活质量方面效果显著。“我做了几次艾灸，感觉手脚没那么凉了，晚上睡觉也踏实些。” 患有高血压的张姨对中医调理的效果很满意。
健康宣教 知识科普“入人心”
提升居民健康素养是慢病管理的基石。据贞山街道社区卫生服务中心相关负责人介绍，公卫团队会定期下乡开展活动，向居民普及慢性病预防、治疗及康复知识，引导他们树立健康观念，培养健康行为。在一场主题为“2025年全国老年健康宣传周”的活动上，医护人员现场设立健康咨询台，为居民提供免费测量血压、血糖等服务，发放慢性病防治宣传手册，以生动的案例深入浅出地讲解慢性病的危害、预防措施及自我管理技巧。居民吴松妹说：“参加活动后才知道，原来成人每天盐摄入量不要超过5克。”
此外，该中心还利用电子显示屏、微信公众号等新媒体平台，定期发布健康资讯，拓宽宣教渠道。
两年来，镇村两级举办健康讲座143场、义诊咨询活动17次，覆盖群众6198人次，通过普及慢性病防治及其他健康知识，居民健康知识知晓率保持在85%以上，群众对基层医疗卫生服务的满意度和获得感也进一步提高。
贞山街道社区卫生服务中心公卫科科长、主管技师罗金婵表示，接下来，该中心将依托四会市人民医院医共体总医院资源，以居民健康为中心，以提高慢性病防治水平为目标，持续优化慢病一体化门诊服务模式。将结合家庭医生签约服务，为慢病患者就近提供诊疗、门特办理、建档、体检、随访、中医药保健等，健全“上下联动、双向转诊、分级管理”慢性病管理机制，为符合条件的签约患者提供长期处方服务。对高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症人群重点开展控体重、合理膳食、适量运动等健康指导，借助信息化手段为患者提供个性化健康教育服务。通过这些措施，慢病患者“不出社区”即享有连续健康服务，让医防融合真正落实落地。
（作者单位：四会市卫生健康局）
