▲组织患者参与“八段锦”打卡活动
广州讯 2型糖尿病（T2DM）已成为威胁居民健康的主要慢性病之一，其防治关键在于基层医疗机构的规范化、精细化管理。近日，笔者从广州市番禺区获悉，该区大龙街社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为抓手，通过强化医患互动、多维度健康干预和团队协作，实现T2DM患者的精准管理，有效提升患者血糖控制率与满意度。
依托家庭医生签约服务，大龙街社区卫生服务中心将T2DM患者纳入重点人群管理。该中心成立18个村居重点人群微信群，并制定个性化服务包，家庭医生定期为居民提供细致的生活方式指导。同时，家庭医生团队积极开展高危人群筛查和管理，对发现的糖尿病高危人群进行针对性健康教育，每年为其提供一次免费血糖测量，将防治关口前移。此外，在医联体单位番禺区第八人民医院设立慢病随访点，家庭医生驻点开展点对点随访服务。通过签约服务的连续性管理，患者对家庭医生的信任度增强，满意度达92%，复诊率提高30%。2024年，该中心管理的T2DM患者血糖达标率从62%提升至78%，并发症筛查率提高至95%。
大龙街社区卫生服务中心通过建立慢病一体化门诊，实行“诊前、诊中、诊后”一体化服务，为患者提供全周期、规范化健康管理服务。诊前，医护人员指导协助患者完成身高、体重、血压、血糖等基础性检查，完善健康数据与信息；诊中，医护协同，依据患者实际情况及检查数据制定个性化诊疗方案；诊后，指引患者完成健康宣教并预约下次就诊时间。同时，该中心还开设营养门诊、举办健康讲座、提供运动指导，通过“随访、评估、分类干预”三部曲，推进医防融合的慢病管理模式。慢病一体化门诊承担该中心超过50%的慢病随访任务，提高公共卫生服务项目的完成速度和执行效率。
大龙街社区卫生服务中心开展中医特色糖尿病健康教育，根据患者体质制定专属膳食方案，并引入中医养生理念，教授按摩、艾灸等手法辅助治疗糖尿病；积极推广运动处方，组织患者参与“八段锦”打卡活动，助力控制血糖水平；开展家庭参与式健康管理，鼓励患者家庭成员参与行为监督，帮助患者建立良好的行为习惯；开展自我管理小组活动与同伴教育，通过经验分享和相互支持，增强患者的自我管理能力和信心。通过慢病随访、并发症筛查、健康干预三部曲，该中心实现从单纯疾病治疗向健康管理的转变，让居民收获健康，也为医生团队树立了良好口碑。
（黄杰欣 陈鹭珊 李佳阳）
