▲ 2022年6月，省人民医院专家到板芙镇指导“互联网+高血压”工作
▲ 2024年1月，健康特派员入户开展血压监测和健康宣教
为降低心脑血管疾病的发病率，中山市板芙镇在长期坚持“互联网+高血压管理”的基础上，将24小时动态血压监测融入高血压一体化管理体系，结合免费药发放与健康特派员模式，深入推进高血压综合防控。
为高血压防治和管理提供实践指导
2016年12月，板芙镇以服务群众为出发点，以群众满意为落脚点，探索开展“互联网+高血压管理”模式的特色服务。通过智能型血压计在线实时监测、收集高血压患者的血压数据，医生可远程掌握患者血压情况，必要时采取干预措施，制定合理科学的治疗方案，实现高血压患者的精准化管理。同时，高血压患者可加强自我血压管理，关注血压状况，改善生活方式，提高治疗的依从性，有效预防心脑血管疾病的发生。
为了进一步做好高血压患者的长期监测和随访，2019年，该镇牵头对接广东省人民医院，获科研项目资金20万元，积极推进“高血压管理适宜技术在不同经济水平地区的差异化研究及示范推广”项目。为此，该镇以此为契机，成立“互联网+高血压管理”领导小组，定期组织召开项目推进会议，部署项目重点工作，全力支持项目的实施运行和发展。
2020年至今，板芙镇先后与广东药科大学、中山大学、北京师范大学等专家团队密切合作，积极参与科学研究，合作开展“中山市高血压综合干预项目”“互联网+高血压合理用药”等科研项目，通过实行“互联网+高血压管理”服务模式，构建研究队列，建立持续性的信息监测和医患沟通机制，使医患沟通变被动为主动，有效克服时间和空间的限制，有效避免独立研究中出现的盲点和短板，切实加快了“互联网+高血压管理”的研究步伐。多篇研究成果在《华南预防医学》《当代医学》《IEEE ACCESS》等重要刊物上发表，为高血压防治和管理提供了更多实践指导。
实现高血压管理“效果+效率”双提升
实践表明，“互联网+高血压管理”服务模式存在监测“盲区”，即无法监测记录患者夜间血压数据。为扫清这一监测“盲区”，板芙镇组织开展24小时动态血压监测项目。通过监测患者24小时内血压波动数值，了解夜间、清晨血压及血压昼夜节律情况，为医生提供更多患者夜间血压信息以便及早发现潜在的风险；同时，医生可根据高血压患者的24小时血压曲线评估患者当前用药降压效果，对血压控制效果不理想的患者进行个性化用药调整，针对不同情况合理使用短、中、长效降压药，调药后继续通过“互联网+高血压管理”对患者进行持续监测，观察调药后的治疗效果以控制患者血压24小时平稳达标，有效预防心脑肾等靶器官的损害。
同时，为解决医疗服务最后一公里的“痛点”，板芙镇社区卫生服务中心于2021年5月开始组建健康特派员队伍，定期上门入户，为行动不便、失能、半失能的高血压患者提供血压监测、健康宣教、用药指导等服务，有效减少了该镇高血压患者心脑血管事件的发病率、致残率和致死率，改善患者的长期预后，实现高血压管理“效果+效率”双提升。
自2016年12月“互联网+高血压管理”项目开展至今，板芙镇已发放血压计共2206台，系统管理高血压患者2346人，管理平台共得到1574091人次的测量数据，紧急干预45685人次，特殊干预94名危急患者，开展24小时动态血压监测1318人次，避免了高血压患者向脑卒中、心肌梗塞等心脑血管疾病进一步发展。对于已被纳入“互联网+高血压管理”的患者及经济困难的民众，办理指定降压药物费用豁免，迄今共发放58163盒药品，为民众直接节省费用22.6万元，有效提高患者服药依从性的同时，真正将实事办到了民众心坎里。
（作者单位：板芙镇社区卫生服务中心）
