作为广州老三区之一，荔湾区人口老龄化严重。以户籍人口计算，2019年荔湾区65岁及以上人口占总人数的18.97%，2022年为21.42%，已步入超级老龄化（重度老龄化）社会，而伴随着老龄而来的高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等慢性病也明显增多。
慢性病的管理对老年人的健康至关重要，对此，荔湾区充分调动、整合区域内医疗资源，包括区疾控中心、区医院以及社区卫生服务中心，尤其突出基层医疗卫生机构慢性病健康管理“守门人”作用，建立全区“一盘棋”，打造一体化、同质化、标准化的“医防融合”慢病管理新模式。
该区成立了荔湾区慢病管理联盟，以区内三级医院荔湾中心医院为主导，联合了区人民医院、区中医医院以及辖区各社区卫生服务中心，把全区的大小医疗机构都整合在一起，实现了信息互通，优质医疗资源下沉以及“小病首诊到社区，大病转诊到医院，康复保健回社区”的双向转诊就医模式。
从2019年开始，荔湾区着手在19个社区卫生服务中心探索设置社区慢病工作室，建立以区疾控为枢纽、区综合医院为支链、社区卫生服务中心为网底的“防—治—管”一体的三级慢性病防控体系，以期望整体上提高社区卫生服务中心对慢性病患者的诊疗和健康管理能力，从而提高老年人的健康水平。
目前，19家社区卫生服务中心共培养慢病专责人员57名，慢病首席医生和专线护士38名，采取“导师制”模式，通过专科专家的下沉坐诊带教，让全科医生在“实战”中不断提升业务知识和专科特长。社区慢病工作室预约专家导师共同研究病情复杂患者的诊疗方案，达到上转标准后及时转诊，真正规范落实“小病首诊到社区，大病转诊到医院，康复保健回社区”的双向转诊就医模式。
此外，该区依托广州医科大学附属第三医院，挂牌成立全市首家全科医疗质量控制中心，建立全科医疗质量控制评价指标体系和督导考评机制。引入市全科医疗质量控制专家委员会力量，对全区基层医疗机构全科医疗质量管理实行定期检查评估，形成全面质量管理PDCA循环，为保障基层医疗卫生机构医疗安全提供有力支撑。
经过几年的建设，慢病管理新模式成为荔湾区最具特色的健康促进举措，荔湾区构建“社区慢病工作室”慢病管理模式也获得2022年全国健康县区建设优秀案例。
（作者单位：荔湾区卫生健康局）
