近年来，四会市人民医院医共体总医院江谷分院（以下简称“江谷分院”）以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，借助医共体专家下沉的优势，将全科门诊医疗服务与公共卫生服务有机结合，建立起高效协同、措施完善的医防融合长效工作机制。
今年1月，江谷分院开设慢病一体化门诊，主要针对高血压、糖尿病患者进行医疗及慢病规范化管理，并为高血压、糖尿病患者办理门特备案。慢病一体化门诊区域内设有导诊、采血、心电超声、体格检查、医疗服务、家庭医生签约等多区域多岗位，实现公卫与医疗协作。
慢病一体化门诊将重心由“疾病”转向“健康”。通过居民免费体检、检验检查结果分析，及早发现危害健康因素，结合健康宣教、生活行为干预、药物治疗方案调整等方式预防慢病发生、发展、致残。
在医疗团队保障方面，慢病一体化门诊由肇庆中医学会委员、江谷分院医务科科长牵头组建，省卫生首席专家、市人民医院医共体总医院呼吸重病科主任医师、心血管科主治医师以及江谷分院副主任医师提供专业医疗保障。前来就医的群众，首先由导诊分诊，由主任和专家确定治疗方案，医师提供健康跟踪服务。
在药品保障方面，江谷分院进购高血压、糖尿病、高脂血症等药品合计30多种，能与市内大医院治疗方案接轨。
此外，江谷分院会定期派出慢病一体化门诊医师下乡服务，为前来体检的群众开展慢病初筛及干预工作；对确诊慢病的患者进行及时诊治；对尚未能确诊慢病的人，医师则会引导其到医院进行进一步免费检查。
随着医共体各项措施的深入推进，江谷分院不断探索发展方向，依托慢病一体化门诊，将市人民医院医共体总医院下派专家和江谷分院专业团队进行整合。在为群众提供专业诊疗服务的同时，增加优质公共卫生服务供给，大大提升医防融合力度。
（作者单位：四会市江谷镇中心卫生院 四会市卫生健康局）
