▲吴晓玲（左三）与彭丽娜（右二）入户进行药学会诊
▲韦美丹（右二）与猎德社卫中心家庭医生团队上门随诊
“吴主任，阿姨有些尿液浑浊，是不是因为服用达格列净引起泌尿系统感染……”近日，佛山市南海区大沥镇社区卫生服务中心家庭药师彭丽娜与南海区总药师、广东省中西医结合医院首席药师吴晓玲一起到岑姨（化名）家，进行药学会诊。家住大沥镇龙腹村、今年82岁的岑姨患有高血压、糖尿病等疾病，前年跌倒导致偏瘫。由于服药种类多，其病情常有变化。
吴晓玲建议岑姨复诊，转诊给家庭医生完善尿常规等检查以进一步排查药物不良反应，并根据复诊检查结果，调整优化了用药方案，将药物品种由7种减少为5种。岑姨的血压、血糖由此得到控制和达标，尿液浑浊情况也明显改善。
吴晓玲表示，药品使用不当会影响身体健康，尤其对于老人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群，药物不良反应发生率较高，更易造成严重并发症。
今年8月以来，广东省卫生健康委开展“药学服务进万家”活动，鼓励药师加入家庭医师签约团队，组织全省各级药师、医师走出医院，走进乡村、校园、家庭等，为重点人群家庭提供居家药学服务。据不完全统计，截至10月底，各地开展药学义诊、用药咨询、合理用药科普宣传等活动108场次，服务人群9569人次。
用药安全问题长期困扰居家老人
药师进入家庭，到百姓身边提供服务，这样的思路，广东早在2016年就开始酝酿。
2016年10月，广东省医改办、原省卫生计生委等8部门联合发布《关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》，鼓励药师参与家庭医生签约服务。
“老年慢病的不合理用药问题，在居家这个阶段，表现得最突出，过程也最长。很多问题在医院难以捕捉，需要入户跟患者作更深入、充分的沟通。”吴晓玲说，在此背景下，家庭药师制度应运而生。
2017年，南海区率先在全国探索实施“药师为慢病患者提供全程健康管理的居家药学服务实施计划”，建立首个以慢病健康管理为核心内容的家庭药师制度。
南海区家庭药师实行一体化工作模式，由区政府统筹、区卫生健康局牵头，通过建立区域医疗机构药联体、设立区域总药师岗位、搭建互联网+智能工作区域平台、统一绩效考核机制，将慢病用药健康管理，从三级、二级公立医院，向下延伸到社区卫生服务中心、社区（村居）卫生服务站，实现全覆盖。
2021年，清华大学团队对该项目的评价显示，由家庭医生、家庭药师共同签约的慢病患者用药安全性得分4.27分（5分制）、有效性得分4.23分，比对照组均高11%以上。
至今年上半年，南海区共培养家庭药师240多名，签约患者数近9万人次，随访患者近4万人次，优化用药方案5万多例，帮助清理药箱近万次，发现严重不良反应500多例。
随着南海尝试的成效显露，广东拓展居家药学服务的视野放得更宽、步子迈得更大。
广东省卫生健康委印发《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》《广东省进一步落实便利老年人就医举措的实施方案》等，将药学服务纳入居家医疗服务范畴，提倡通过提供便利的药事服务，减少老年患者往返医院的次数。
组团服务提升基层药师短板
邱叔（化名）是广州市天河区猎德街社区卫生服务中心一名签约居家药学服务的患者。9月底，南方医科大学第三附属医院（下称“南医三院”）药学部副主任药师韦美丹与基层药师上门会诊时，发现邱叔体型肥胖，双腿浮肿已有大半年时间，脚部还出现过流血流脓情况。韦美丹建议调整用药，劝说邱叔尽快就医，排查水肿原因。
10月25日，韦美丹再次跟随猎德家庭医生团队上门随诊。看到出院回家后的邱叔病情好转，韦美丹一颗悬着的心才稍稍放下。
“像邱叔这类下肢严重水肿的患者，不能仅从用药上找原因，还要考虑是否有腿部血管堵塞，是否因心脏、肾脏问题导致身体里的水排不出来。”韦美丹说，上门服务要求药师具备临床思维，了解相关检查手段，以便给家庭医生和患者更全面的建议。
除了要具备药学、医学专业技能，上门药师还要面对沟通、随机应变等能力的挑战。
“药师在门诊出诊、住院部会诊，身处的环境比较单一、熟悉。上门服务，相当于踏入了复杂的‘大社会’里。”韦美丹说，面对性格迥异的患者与家属，以及多病共存、复杂用药、方案依从性等问题，药师要有针对性地去解决。
韦美丹提醒，因药师没有处方权，家庭药师需要与家庭医生建立互信关系，发挥好协助作用，将用药方案执行好。
如何提升基层药师水平，让药师从“幕后”走到“台前”更有底气？2021年，天河区药学联盟在全区整体推进居家药学服务时，实行“资格准入、持证上岗”。
天河区药学联盟总药师、南医三院药学部主任陈文瑛表示，该联盟要求药师上岗前必须完成3个月规范化培训，后续每年接受继续教育。2021年10月，首批88名药师通过理论与实景案例考核，取得“广州市天河区家庭药师资格证”。2022年7月，南医三院药学部与国际药学联合会联合举办天河区居家药学服务实践技能培训班，保障联盟家庭药师队伍服务水平专业化、规范化和标准化。
天河区将家庭药师团队分为24组负责各街道，实行“1+1+N”药学服务联合协作，即南医三院药师、二级医院药师、多名社区药师组团服务，有时与家庭医生团队联合家访，有时药师独立随访。
通过高级药师手把手入户带教，社区药师处理复杂问题的能力明显提升。
“互联网+智慧服务”让处方张张规范
如何让社区医生开出来的处方张张规范，保障居民的用药安全？陈文瑛想到了“互联网+智慧服务”。2019年，在南医三院和天河区卫生健康局的支持下，陈文瑛开始着手建设区域性审方中心，上线前置审方系统。
制定审方规则，规范审方行为与流程，对处方问题进行分级警示并采取对应措施……20多名高级药师用3个月时间，不断优化审方规则库。
“一开始上线时，社区医生不太习惯。”陈文瑛坦言，有些医生开具超日极量、剂型、给药途径不适宜以及特殊人群禁忌的处方，就会被系统退回。随着审方规则完善、医师与药师掌握的患者信息对称性增强，系统和人工审核的判断越来越准确和迅速，基层医生对审方系统的信任度和满意度日渐提升。
目前该系统在天河区13家公办社区卫生服务机构全部上线。
“互联网+智慧服务”也是佛山市南海区优化居家服务的路径。
2021年，南海区升级改造2018年就已建立的“家庭药师智能化工作区域平台”，启动“三医联动慢病全程健康管理药学保障项目”，为市民提供网上问诊、专家全程跟进、社区复诊续方、疑难绿道转诊、医保线上结算、家门口取药、家庭药师用药指导于一体的全程健康管理服务，打造“互联网+慢病医疗保障”医药共管新模式。因成效显著，该项目今年成功入选“世界卫生组织基本卫生保健药学计划全球经典案例”。
吴晓玲介绍，该项目还在全国率先探索医保按家庭药师慢病管理服务价值支付的改革，将签约服务合理用药所产生的医保费用结余用于家庭药师绩效激励。此外，南海区将家庭药师慢病用药管理服务列入基本公共卫生服务管理及全区公立医疗机构绩效管理，将家庭药师服务数量和质量评价与其绩效挂钩。
广东省卫生健康委药政处处长李学钧表示，各地积累的好经验、好做法迅速在全省推广，以便更好地激励家庭药师为患者提供可持续的优质药学服务，达到最佳的药物治疗效果，让患者真正获得药学保障政策所带来的实惠。
根据广东省卫生健康委制订的《广东药学服务高质量发展五年（2023-2027年）行动计划》，到2027年，广东将在90%以上县域医共体或城市医疗集团建立总药师制度，药事同质化管理；80%以上的社区、村开展家庭药学服务；建成一个省级处方审核中心、10个区域审核中心。
“卫生健康事业要实现高质量发展，有两条路径：一是登高峰，二是走基层。”李学钧说，药学服务要以人民健康为中心，实现“三个面向”，即面向临床、面向基层、面向群众，这是药学服务转型升级、高质量发展的方向。
（作者单位：省卫生健康宣教中心）
栏目：闯出高质量发展新路
