近年来，清远市持续巩固“三假”欺诈骗保专项治理成果，以完善医疗保障智能监管子系统为突破口，努力打好“组合拳”，提升基金监管的精准度、靶向性和智能化水平，深化医保领域违法违规行为专项治理，构建智能监控新模式，推进医保基金综合监管工作取得新进展。
2022年以来，累计出动240多人次对多家公立医院、民营医院进行日检夜查，核查参保人2791人次；巡查协议零售药店361间次、普通门诊5间次；发出医疗保障核查告知书13份、行政处罚决定书6份；暂停37家医保定点零售药店服务协议；将2家医院涉嫌欺诈骗保行为线索移交公安机关处理。
创新智能监控系统
下好基金监管“先手棋”
2021年3月18日上线国家医疗保障信息平台后，及时启用医疗保障智能监控子系统，并结合基金监管实际，不断推进系统的完善，全市基金异常金额、异常人次同期下降近80%，极大提高了监管质量和效率。
融入政策规则，打造特色智审系统。清远市智能监控子系统已全面实现医保结算数据的系统机审、人工初审、数据下发、医院申诉及人工复审的闭环工作流程。截至2022年4月底，将78条规则全部加入本地规则库，并结合清远本地医保政策，对其中18条规则进行明细，自主配置知识明细数量超2万条。
坚持问题导向，实现及时精准监管。针对医保基金监管涉及面广、利益链条长、隐蔽性强的特点，利用智能监控系统的大数据分析比对功能，对规律性住院、重复住院、套餐式治疗、费用奇高等可疑数据进行深入分析，及时发现苗头性问题，实现对医疗机构的精准监管。系统上线以来，已累计下发可疑数据17.99万条，经线下复核，确认违规金额约431万元。
借力专业团队，破解监管短板问题。针对医疗保障部门人手不足、专业不强等短板，聘请医学、审计、税务等第三方团队或专业公司，对相关医疗机构的病历、“进销存”及资金数据等进行全面梳理，获取涉嫌欺诈骗保的线索证据。并安排3名专人加入审核团队，专门负责智能监控系统运维和可疑数据审核，充分发挥第三方大数据应用及精算技术的专业作用。
利用人脸识别技术
开启智能监控“千里眼”
2022年6月1日起，清远市定点医疗机构全面实施住院查房人脸识别智能监控系统，医保经办部门可远程实行全覆盖、无盲区的精准监控管理，大幅提高医保基金监管的效率和准确性，助力清远医保事业高质量快发展。
注重信息化建设，引入人脸识别系统。为有效遏制“挂床住院”“冒名住院”等违规欺诈骗保行为，清远市投入238万元引入人脸识别智审系统，利用人脸识别图像比对技术，实现远程住院查房功能。智能监控系统的医保管理端采用PC模式，医院操作端采用“清远医保住院查房”APP模式，有常规查房和临时查房流程，可以完成任务发布和接收、查房、反馈、稽核等场景业务。
注重规范化建设，利用规则赋能管理。人脸识别智能监控系统在全市定点医疗机构正式运行以来，该系统的智能监控住院查房原则为普通病房住院病人在出入院当天识别1次，住院期间每天按规定识别2次；当次住院人脸识别率不低于90%。同时规定，各定点医疗机构在收治参保（含异地参保）住院患者时，须在入院24小时内通过国家医保信息平台办理医保就医登记，实时上传就医相关信息并完成当天签到任务。如执行签到任务率低于90%，将被列为重点监控对象，并在全市通报。
注重专业化建设，采集数据列入考核。清远市医疗保障服务中心统筹管理和组织实施全市医保住院查房人脸识别智能监控系统运行，统一发布所有常规和临时签到任务；属地医疗保障部门同步收到临时签到任务时，敦促属地定点医疗机构按规定完成临时签到任务。各定点医疗机构须准确上传医保数据并及时接收医保部门下发的签到任务，严格执行人脸识别签到规则。2022年6月1日起，人脸识别智能监控系统的运用情况，执行住院签到率、未按规定执行住院患者人脸识别签到等有关情形，将被纳入各定点医疗机构的年度考核范畴，以此作为相关医疗费用的结算依据。同时，全面使用医保电子凭证就医登记和费用结算，参保人均可实现“一码在手，医保无忧”，全民享受“码”上就医的高效医保服务。
健全完善体制机制
实施综合监管“连环招”
坚持日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，强化飞行检查和专项检查的靶向作用，形成党委领导、部门联合、社会参与、行刑行纪衔接等相结合的综合监管体制。认真履行牵头抓总职责，今年以来先后组织召开专项工作领导小组会议、部门联席会议、专题工作会议等，及时协调解决医保基金监管遇到的问题，研究部署重点工作任务，推动基金监管责任落实。出台举报欺诈骗保行为奖励实施办法，召开医保基金社会监督员培训座谈会，引导群众和社会各方参与医疗保障基金监管，共同维护医保基金安全稳健运行。此外，大力开展医保基金监管政策法规宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围。
（作者单位：清远市医疗保障局 清远市卫生健康局）
栏目：聚焦深化医改
