家庭医生在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。为确保家庭医生服务有效推广，广州市番禺区社区卫生服务机构在网格化管理基础上，以全科医师服务团队为核心，以村（居）民健康管理为主要内容，为村（居）民提供主动延续、综合个性化服务的健康责任制管理。
将个体与群体健康照顾融为一体
在疫情期间，番禺区各社区卫生服务中心家庭医生以人为中心，以家庭为单位，以整体健康维护与促进为方向，平战结合，将个体与群体健康照顾融为一体，持续提供长期签约式照顾，保障健康服务有效落实。
目前，番禺区有164支家庭医生团队，家庭医生464人。新冠肺炎疫情发生以来，家庭医生团队除继续完成日常的基本医疗和基本公共卫生服务项目以外，还成为疫情排查“三人小组”的骨干力量，承担着辖区疫情处置、密切接触者转运、集中隔离酒店管理和涉疫人员的上门排查、健康服务等繁重工作。截至今年5月18日，家庭医生团队对来（返）番14天内相关人员落实“一人一册”管理累计达932366人次，累计实行集中隔离（含居家隔离）157587人次，为番禺区疫情处置作出巨大贡献。
以团队服务为主体为居民提供贴心服务
番禺区家庭医生服务工作以团队服务为主体，各社区卫生服务中心以全科医生为主体，配备公卫医生、中医师、护士及药师组成家庭医生团队。另外，家庭医生团队医护人员作为社区“三人小组”成员，在新冠肺炎疫情防控工作中，团队责任医生积极组织团队深入社区，为居家隔离人员提供健康监测和核酸采样。针对隔离人员无法外出，慢性病患者取药困难等各类现实情况，家庭医生团队还会制定出一套行之有效的远程问诊转诊方案等。
疫情期间，为保障家庭医生签约服务工作的延续性，最大程度减少对居民服务的影响，洛浦街社区卫生服务中心多措并举，充分发挥家庭医生优势，坚持做实做优履约服务，在做好个人防护的情况下。以家庭医生为核心的团队，按时按需上门为家庭病床患者提供护理治疗；通过微信、电话等形式加强对签约居民的健康宣教和防控指导。
除此之外，番禺区的家庭医生还保障了居民诊疗服务畅通。如在去年洛浦街部分区域被划为封控管控区域后，为保障居民的健康服务及人文关怀，洛浦街社区卫生服务中心迅速成立家庭医生党员先锋队，深入疫情防控一线，负责每日为居民提供健康监测，为老年、慢性病等特殊人群提供医疗健康服务，以及疫情防控指导等。家庭医生团队在完成防控日常工作的同时，每日对管辖的慢病患者进行电话随访，对病情有变化、有潜在危险的慢病患者给予用药等指导；对行动不便的慢病患者，尤其是注射胰岛素控制血糖的糖尿病患者，家庭医生团队会开通绿色通道送药上门，以解慢病患者的燃眉之急。为提供优质的中医保健及健康指导，家庭医生团队还通过信息化手段为居民提供体质辨识，根据不同体质采用中医适宜技术进行治疗。此外，充分发挥中医治未病对新型冠状病毒肺炎的防治作用，并按需派发中药包到隔离居民手中。
为有效指导辖区居民正确做好个人防护，番禺区的家庭医生团队还通过家庭医生签约微信群及短信发布简单易懂的防护知识口诀，引导居民接种疫苗、勤洗手、多通风、不聚集、出门戴口罩，合理饮食、动静相宜保健康，一旦出现发热等异常症状及时规范就医。通过悬挂横幅、张贴海报、站点户外LED屏滚动播放、微信公众号、新媒体平台进行广泛的社会面宣传，结合个性化的短信、微信提醒等渠道，全方位、大力度对疫情防控政策及相关知识进行针对性宣传。利用多媒体生动报道防控一线先进事迹、感人故事，将疫情防控形势、政策和健康保健常识传达给辖区居民，引导居民增强自我防范意识，提高自身防护能力，进一步营造群防群控的良好社会氛围，尽最大努力为辖区居民健康保驾护航。
（作者单位：番禺区卫生健康局）
