编者按：如何实现全民健康为中心是现代国家卫生治理的核心问题之一。割裂和碎片化是卫生体系绩效低下的主要原因，为此，我国不断探索如何建立有效的卫生治理体系。其间深圳、三明两个医改模式引人关注。有人认为，“三明模式”和“深圳模式”似乎有些“南辕北辙”。“一个是政府主导‘集权派’的代表，一个是市场主导‘放权派’的典型”。“三明、深圳经验都不可推广”。种种现实困惑之下，中国医改路在何方？《体系整合：中国卫生治理的有效路径——基于三明和深圳改革的分析》一文通过系统剖析两市试点经验，总结中国医改趋势，理清卫生政策发展脉络，对于中国卫生政策和制度格局进行变革，甚至是提升社会领域的国家治理能力现代化具有重要借鉴意义。本文于近期在《中共福建省委党校(福建行政学院)学报》刊发，本期摘编该文部分内容以飨读者。
目前，中国卫生体系仍是一个在政策环境、管理体制、资源利用等方面城乡二元、地区分割、系统分离、资源分散的体系。表面上看，经济社会发展有着显著差异的三明和深圳两市在具体的政策创新方面似乎存在不少的异同点，甚至“南辕北辙”的感觉。但整合的三种模式——市场（market）、层级（hierarchy）和网络（networks）在三明和深圳两市都有体现。两市均在职能、体制整合上做“大手笔”的探索，发挥政府主导作用，在构建“大健康”特别是精细化管理方面进行新布局。通过层级将分散的政府职能进行整合，在药品限价采购、配送与结算、药品价格谈判、医疗行为监督稽查等方面起主导作用。
网络模式克服政府和市场失灵
三明市率先统筹整合城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗经办机构，“三保合一”成立市医保中心。深圳市先是成立市医管中心，作为专门医院管理机构，代表市政府履行举办公立医院的职能，在新一轮政府改革中进一步与市卫健委合并。同时，三明和深圳都充分发挥市场对资源配置的决定性作用，促进要素整合。深圳药品集团采购（GPO）、三明市药品联合限价采购归根结底都是一种市场谈判采购机制，这种机制推动医保支付方式改革，突出医保在卫生资源配置中的重要地位和基础性作用，通过医保精细化管理带动医药采购、医疗服务价格调整等工作。
三明、深圳不仅仅是单纯采用市场（market）、层级（hierarchy）模式，而更多的是都采取政府引导和社会治理下克服政府失灵和市场失灵的网络（networks）模式。两个城市的试点首先通过行政手段打破以药养医的既定利益分配格局，再引入市场化的手段促进要素配置，利用医药市场定价功能和医保疾病诊断相关分组（DRG）分配机制合理补偿医疗机构和医生，建立激励相容的合作机制，着力于使医疗人力资源、药品、耗材、器械等生产要素适应市场化，让价格尽量回归并反映其价值，以求达到匹配供需。两市均整合、赋权医保履行医疗保障制度重要主体和主要载体，发挥着保障患者、收集医疗信息的重要作用，实现了和患者合理“共谋”，利用信息化手段消除医疗信息不对称弊端，促使医疗提高服务供给质量，迫使医药降低用药成本，有效化解“看病难”“看病贵”难题。建立对医院院长、医生的绩效评估制度和薪酬体系，医疗服务价格调整等做法都是利用市场机制和现代管理方法的结果。又如，它们均大力开展紧密型医疗联合体建设试点，试图突破大医院和小医院分别提供服务低效率的格局，整合区域内卫生资源。而这种整合，并不是强调政府的强制性干预，不是行政主导的“包办婚姻”“拉郎配”。这种整合是要求各级政府把一些重要决策权让渡出来，但又创造性地将事权、人权、财权结合起来的机制，引导各级各类医疗机构“自由恋爱”。这也包括医疗机构和其他与健康相关的所有机构，比如和养老机构的医养结合，形成利益共同体。
横向整合纵向整合齐头并进
不难发现，两地改革都体现横向整合和纵向整合两种形式，而且是整合程度高的网格整合。在横向整合方面，三明市在2012年率先将原先分散在多部门的医疗保障服务相关管理职能进行归拢，将“药、价、保”（药品采购、医疗服务价格、医保基金管理）三项要素职能有机组成一个新机体——市医疗保障局，而且形成主要治理子体系。这是政府层面主导，以整体联动改革代替碎片化改革，最大限度挤出药价虚高水分之后，腾出空间来提高、理顺医疗服务价格，提高医药总收入的含金量，实行年薪制提高医生收入。2016年，三明市率先实施全病种付费，共609个疾病分组及支付标准。进而，全面启动中国版疾病诊断相关分组（C-DRG）改革 ，将药品和耗材内化为医院的成本要素。
2016年，深圳市开展公立医院药品集团采购改革，允许公立医院以同质低价为原则，自主选择在省药品电子交易平台或委托药品集团采购组织采购药品，一年可压缩药品费用空间15亿元左右。腾出空间，同步启动医疗服务价格改革，分步调整2600多项医疗服务项目价格，主要集中在诊查费、护理费、手术费等体现人力资源价值的项目。推行薪酬制度改革，实行以岗定薪、同岗同酬，合理拉开医生、医技、护理、行政、后勤人员的工资待遇。在医院集团试点开展医保费用“总额预付、结余奖励”改革。建立健全按人头包干、总额预付、按病种等复合式医保支付、医疗收费方式，逐步推行技术服务费、药品和耗材费“打包”收费，促进医院主动控制药品和耗材费用。
三明、深圳两地经验说明，在特殊国情下，只有“三医联动”“三保合一”，才能够顺利、高效推进医改。
在纵向整合方面，三明市先后分别实现职工医保、新农合市级统筹，2014年实现城乡医保统筹管理，县级医保经办机构变成市级医保中心的分支机构，实行市县（区）垂直管理，这是整合程度最高的并购式整合。2017年结合多数县域规模小、人口少的实际，探索“县总医院”的紧密型县域医共体模式，努力实现公众的健康“包产到户”。2009年深圳市开始在宝安区率先推进社区健康服务机构实行属地一体化管理，探索社康服务中心实行“院办院管”的城市医疗集团运行机制，并于2011年在全市范围全面推开。2015年，罗湖区进一步整合区属5所公立医院和23所社康中心，组建唯一法人单位的罗湖医院集团，实行单一法人治理结构，促进医疗卫生资源上下贯通。该医院集团按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则运作。不管是三明“县总医院”，还是深圳罗湖医院集团，都是人财物一体化的并购式，整合程度高。
三明和深圳试点成功的共同点都是主要依靠医疗、医保网格整合，甚至可以说是接近两者合一，放大政府政策引导作用，充分发挥市场手段，进而有效地引导医药配合，这是一种网络化的整体性治理机制。不应该使用“集权”“分权”二分法看待三明和深圳医改，片面地、极端地把市场和政府两者对立起来。
整合是卫生治理的基础，卫生治理促进卫生体系整合。整合不是一个固定不变的改革范式，而是一种朝“更整合的健康体系”方向不断迈进的增量变革。类似三明、深圳这类试点还只是停留在某个政策范围或领域的改革，真正的全面推广和扩散还任重道远。
（作者单位：中山大学）
