基层医疗机构承担着国家基本公共卫生服务工作，服务对象基数庞大、服务类型繁多。江门市江海区由于基层卫生专业技术人员不足，基层医务人员工作压力非常大。为此，江海区卫生健康局于去年7月启动江门市江海区卫生健康管理服务项目，通过打造“家庭医生+社工＋志愿者”跨专业服务模式，探索建立医疗机构与城乡社区联动机制，将“社会工作者”引入到公共卫生服务工作中，横向整合各方特色资源，充分发挥各自专业优势，有效推进落实国家基本公共卫生服务。
提供生活和健康双保障
“有那么多人关心我、照顾我，现在的日子比以前幸福多了。”1月22日，江门市江海区的社工与志愿者例行上门探望62岁的居民荣叔，在交谈中，荣叔高兴地说。
荣叔原是云浮人，早年为了生计来到江门，没有妻儿，也没有亲戚。近几年，荣叔罹患高血压，且双腿行走不便，生活十分困难。2020年8月，荣叔被列入江海区卫生健康管理服务项目的个案管理，医务人员每季度上门为他提供慢病健康管理服务。社工除关心关怀荣叔的身心健康外，还利用行业的优势为他对接爱心企业，圆了荣叔多年的“冰箱梦”。社工获得了荣叔的信任，在后续开展基本公卫服务时，更能促进其服药的依从性，为他提供生活和健康双保障。
据悉，在江海区卫生健康管理服务项目中，由医生转介或社工发掘个案，社工进行个案追踪，积极联动所属辖区的社区卫生服务中心的医务人员，每季度上门为他们提供测量血压血糖、指导用药等慢病健康管理服务；社工聆听对象的需求，积极整合社会资源，协助解决实际困难，增强案主的社会支持网。此外，项目组还与江门市第三人民医院心理科合作，为有心理服务需求的居民开展心理健康讲座，及时为其提供心理支持，促进个体心理健康发展。
“社区关怀大使”在身边
江海区卫生健康管理服务项目借助江门市义工平台，广招社会志愿者，组建老年人健康管理志愿队，协助医务人员和社区工作者，动员65岁以上的老年人参与健康体检；通过深入社区、实地走访，挖掘本社区活跃居民，发展“社区关怀大使”队伍。目前，江海区项目组已经建立2支义工队超100人，在江南街道包括永明、正南2个试点社区在内的9个社区挖掘“社区关怀大使”15人。
69岁的袁华贞是正南社区的“社区关怀大使”，社区举办健康教育讲座时，她会协助做好登记、管理秩序，并鼓励社区里的老年人定期体检，叮嘱慢性病患者按时吃药。“社区关怀大使”的设立，为今后推动开展社区健康管理服务奠定了良好的人力基础。
多样化开展宣传
“怎么样才算血糖控制得好？” “已经确诊糖尿病的患者，空腹血糖水平<7.0mmol/L，餐后血糖水平<10mmol/L。” 1月22日下午，在江海区江南街道正南社区，一场中国公民健康素养66条健康教育知识讲座正在进行，医务人员和社工为在场的叔叔阿姨们普及慢性病知识。
此前，社区居民对基本公共卫生服务中的“老、高、糖”服务响应度较低，“老、高、糖”公卫服务工作推进吃力。为了让广大居民加深对国家基本公共卫生服务的认识，提高自我健康管理意识，医务人员联动社工、志愿者在辖区内巡回开展讲座、社区宣传等活动15场，为辖区居民提供政策宣传、健康咨询、血压血糖测量等多项服务，累计服务超800人次。
聚焦健康江海行动
“原来高血压、糖尿病每年有4次医生随访服务，之前我还不知道呢。”曾有居民表示。随着项目的有序推进，“家庭医生+社工+志愿者”跨专业服务团队初具雏形，居民国家基本公卫服务的知晓度及慢病患者自我管理能力不断提高。据悉，过去半年，该项目共为1702名“高、糖”慢病对象建立分级健康档案，电话跟进2110人次，上门宣教1244人次，其中累计动员了50名新增慢病对象就医，接受慢病管理服务；建立8个专业个案，提供生活、健康保障；开展了2期心理健康讲座，进驻信访维稳中心17次，提供7次心理追踪服务，有效缓解了群众的焦虑情绪。
江海区卫生健康局相关负责人表示，目前项目虽取得一些成效，但也存在宣传力度仍需加强、社工队伍仍需壮大等问题。未来，江海区将继续加强探索社会工作者参与的联动机制，打造“社工义工融合服务平台”，多元整合资源，开拓创新服务形式。同时，积极总结提炼江海区跨专业医疗团队的服务经验和社工介入工作模式优势，通过通俗易懂的形式把健康理念和要求融入到人民群众日常生产生活的方方面面，为基层推进社区卫生健康建设体系提供参考借鉴，为个人、家庭、社会和政府参与健康江海行动，为实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”提供有效抓手。
