开栏的话：为贯彻落实《健康中国行动（2019—2030年）》《“健康广东2030”规划》《健康广东行动(2019—2030年)》，更好地总结提炼健康广东建设的理论与实践，推进健康广东建设，我们推出“健康促进实践案例”栏目，推广我省有参考价值的健康教育与健康促进鲜活案例，展现我省相关工作的特色和亮点。
慢病患者在大型医院住院可享受优质的临床药学服务，但出院后用药管理多不到位，表现为服药依从性差，疗效无法实时监控，不良反应无法实时反馈，医患无法实时沟通、缺乏个性化用药指导等，而传统管理模式存在人员能力不足与随访手段效率低下等问题。为此，中山大学附属第一医院（下称“中山一院”）药学部组建医联体药师慢病管理团队，自主研发慢病管理手机软件“医行”App。由该院药师指导住院慢病患者使用“医行”App，设置服药方案和监护计划。出院后基层药师接力，通过“医行”对患者进行全程实时用药管理。目前已逐步建立高血压、冠心病、胃肠间质瘤、慢性肾衰透析、瓣膜置换术后抗凝、器官移植等多个病种的药物治疗管理体系，并在12个省3400多名药师和患者中推广使用，促进慢病患者全程实时管理。
以“医行”为桥梁 完善出院患者慢病管理
“医行”针对不同用户需求开发相应功能。对于患者，主要是慢病管理功能，包括输入服药计划、按时服药提醒、记录服药情况、反馈检测指标和不良反应、实时在线沟通和精准用药指导等。更大的优势是统计分析模块，可自动建立患者电子档案库，精准把握患者需求，轻松实现全面、连续、主动的慢病管理。对于药师，还增加了药学点滴、病例讨论等线上培训版块，既方便利用碎片时间“充电”学习，又能打破时空限定，远程实时解决用药问题，保证了慢病管理的专业高效。
为满足出院慢病患者管理人员的需求，实现各级医院间密切合作，该院药学部依托中山一院为核心的医联体，牵头组建了医联体内药师慢病管理团队，其特色为“专全”组合，即由该院不同专科的临床药师担任组长，与基层全科药师组合，以保障患者管理的专业性。团队制定完善的组织管理和协作制度，确保架构清晰、职责分明、公平有效；明确 “三个统一”工作方案，即统一指导合理用药、统一阳光用药监管、统一药师队伍建设，以规范基层药事管理，增强药学队伍服务能力。
经过反复探索和完善，医联体药师团队形成了一套创新的出院慢病患者实时管理模式。首先由该院药师为住院慢病患者安装“医行”App并指导使用，在患者出院时设置与主诊医生共同制订的服药方案和药学监护计划，并通过“医行”与医联体内基层药师对接，由他们实时管理患者的居家药物治疗。
整个管理模式借“医行”搭桥，强调患者自我管理与药师远程监管“医路同行”，即：“医行”每日按时响闹提醒服药，患者服药后记录，基层药师实时监控，若发现漏服，及时主动在线提醒；患者自行记录血压、血糖等指标，“医行”自动生成疗效指标趋势图，便于药师评估，药师若发现指标异常，及时主动在线指导。患者还能直接借助“医行在线”通过文字、语音、图片等多种形式反馈病情变化、药物不良反应，或咨询用药问题，药师及时做出处理。基层药师遇到无法解决的用药难题，随时可以在线咨询中山一院药师，而该院药师也能远程监控患者情况，如果发现问题也会及时联系基层药师处理。同时，药师们还会根据患者用药问题，借助“医行”进行点对点精准用药教育，避免信息“轰炸”。
共管出院慢病患者 管理模式切实有效
自医联体内药师共管出院慢病患者以来，中山一院药师主导开展了县级医院骨干药师培训项目、家庭药师培训班、远程审方、处方点评和会诊等多项培训活动，夯实了基层药师慢病管理服务基础，推进药学服务同质化。
同时，中山一院药师充分发挥国家临床重点专科优势，已逐步建立六大病种的药物治疗管理体系，包括高血压、冠心病、胃肠间质瘤、慢性肾衰透析、瓣膜置换术后抗凝、器官移植术后免疫抑制治疗等。制定规范的管理指引，一方面明确相应上传的监护指标，另一方面明确药师重点评估的药物治疗相关问题。按照管理流程，一般用药问题由基层药师自行解答教育，疑难复杂用药问题由该院药师远程协助解决，从而确保出院慢病患者居家合理用药。
为评估医联体内药师管理出院慢病患者效果，该院药师随机抽查部分患者进行对比观察。针对心脏瓣膜置换术后服用华法林的患者，服药依从性评分（MMAS-8）分别为7.6分和5.9分，国际标准化比率（INR）在治疗范围内时间的比例分别为81.5%与54.4%，未发生再栓塞或大出血事件。针对高血压患者，2017年7月至2018年3月，随机纳入“医行”App管理组278例，未入组者278例，两组对疾病和用药知识的知晓率分别为81.2%和42.6%，血压达标率分别为79.2%与45.6%，管理组未见任何用药安全问题。2017年7月至2019年2月纳入“医行”管理服用伊马替尼的胃肠间质瘤患者416例，全部予伊马替尼浓度监测，共计1304次，指导剂量调整53例，积极采取对策有效缓解浓度相关不良反应134例。可见，医联体药师借助“医行”App全程实时管理出院慢病患者，可提高患者服药依从性和治疗达标率，并确保用药安全。
此外，借助“医行”App，基层慢病患者可无偿获得医联体药师的远程用药管理服务，减少不合理药品使用，节省药品费用，同时避免长途奔波返回上级医院，节省就医费用支出。
医联体药师共管出院慢病患者，帮助患者居家合理用药，方便患者及时解决用药问题。患者对药师服务的满意度明显提高，由入院时的85.6%提升至98.5%。
（作者单位：中山一院）
栏目：健康促进实践案例
