三明医改 政策试验与卫生治理 书封面
【编者按】 近日，国家卫生健康委在福建三明召开新闻发布会，介绍即将全面推广“三明医改经验”的相关准备工作。三明医改究竟有何独到之处？为什么能获得中央领导及国家认可？王春晓博士撰写的《三明医改：政策试验与卫生治理》一书很好地回答了这些问题。此书在深入实地调查的基础上，详细介绍三明医改的背景、具体做法、效果和推广示范效应。北京大学国家发展研究院教授李玲评价此书时说：“这本书没有陷入所谓的‘政府派’和‘市场派’之争，重点在研究整个三明医改的政策创新与扩散过程，从更高、更宏观的视角审视这个地方试点与国家治理的关系，立体地记录、展现了大国医改的过程。”本期选登该书部分内容以飨读者。
卫生体系改革已成为中国国家治理体系创新的聚集热点。出现“看病难”“看病贵”的局面是因为我们不了解现代国家卫生治理体系，对“政府该干什么”“怎么干”认识不清，能力不足。要花好公共财政这些钱，增进人民健康福祉，国家迫切需要提高卫生治理能力，以确保资源合理、高效地利用。改革关键点在于促进卫生领域逐步形成一个政府、市场、社会各司其职，并互相合作的多元卫生治理模式。
秘诀：系统性改革
我国在公立医院综合改革中，选择福建省三明市等地方政府进行大量治理体系整合试验探索。通过这些年的政策试验，三明市重建公立医院运行体制和机制。从试点内容来看，三明试点主要围绕解决公立医院逐利机制等目标来探索改善公立医院治理结构和调整医生激励机制；从试点成效来看，在没有降低卫生服务供给效率和质量的前提下，试点显著降低卫生费用，特别是药品费用，提高卫生治理绩效和整体表现，也没有出现“大锅饭”“养懒人”等严重的负面效果。
基于三明市的案例，福建省已经找到将所有医疗保险整合为统一资金渠道的方法。实践表明，相比于以前单一化的改革措施，多因素、多层面、综合协调的系统性改革更有利于提高地方卫生治理能力。整合资源和制度为推进和深化改革奠定基础。2016年，国务院医改办开始大力推广三明试点经验，要求各个试点省份在省级层面上率先借鉴三明经验。
在政府主导下，医保的三保合一、统筹层次提升，医疗的医联体建设等开始走向整合的路径。相应的，市场主导的医药领域受到前两者引导，其整合也开始显现，促进医药生产流通企业的联合、兼并、重组，提高规模化、集约化水平，改变目前企业数量多、规模小，能力不强、水平低的状况。从市场占有率来看，2016年前100位药品批发企业主管业务收入占全国医药市场总规模的70.9%，比上一年提高2个百分点。其中前4位药品批发企业占37.4%，比上一年提高0.5个百分点。
不过，卫生体系改革在很大程度上受政策和治理水平的制约，短时间内要在全国实行统一的模式可能有些难度。一些地区的试点经验在全国不能复制推广，根源不在于试点经验不好，而是其他地方政府卫生治理能力不高，特别是对改革创新管理理念缺乏认同。
实践：遵循渐进性推进模式
从试点内容的角度对哪些领域进行改革，还是从试点范围的角度在哪些地区进行改革，这对国家治理是重要的选择问题。
从试点内容的角度来看，如果是顺序改革，可以依次逐个开展，先解决前一个问题再解决后一个问题，这样的内容试点改革比较容易成功；如果是系统性、关联性改革，即多项改革内容相互影响，甚至互为因果、互相制约，采取内容试点的方法只进行部分领域的改革，很可能未改革领域会将先期改革效应对冲掉。也就是说，要能够在一定的时间窗口形成改革措施的闭环，这就是三明试点能够给予的最具参考意义的“经验”之一。而同期进行的很多其他地方公立医院改革，要么仅仅取消加成，没有调整医疗服务价格；要么调整医疗服务价格，医保报销没有跟上；要么降低药品价格，没有把红利及时给医生和患者等。这些没有及时形成闭环的改革，导致改革的失败。
从试点范围的角度来看，试点地区改革中利益的调整是否帕累托改进和改革要素是否可流动，对于改革能否成功影响很大。对于非帕累托改进改革，在要素流动性强的情况下，可能出现利益受损的改革要素用脚投票，产生“改革洼地”现象，使试点成效受损，导致对改革成效和方向的误判。这些年社会领域的明星试点多在经济不发达地区，要素流动性不大，却也往往没能推广开来。更不要说经济发达地区的要素流动性大，更加难以复制。
对于帕累托改进改革，试点的成功率相对较高，如果要素的流动性较弱，则其复制性也较强；反之则其复制性可能较差。要达到帕累托改进的改革少之又少，难度大。
任何改革都要看清其所处的历史阶段和发展方向。党的十八大以来，中国正在全面推进深化改革的历史时期。政府内部的主动诉求和外部的被动压力都触发和推动卫生政策试验，但仍以被动的社会压力作为激励机制居多。正是由于有这样大的历史背景，卫生政策试验才得以进行。否则，再强势的企业家、再完美的试点方案，也会被历史风吹雨打去。卫生政策试验涉及公民与政府关系的调整，其实质就是试图在国家—社会关系中重新划分卫生服务和健康照顾等责任，转变现存的卫生资源分配价值及其格局，并最终实施国家扩大健康服务范围和提高卫生治理能力。
中国卫生体系改革是提升卫生治理能力和走向卫生治理体系现代化必须迈过去的槛。迈不过去，卫生治理能力和卫生治理体系现代化就会成为无源之水。通过这种遵循渐进性推进模式的卫生实践，可以解决卫生领域的制度“碎片化”和治理“碎片化”问题，可以突破利益固化藩篱，进而在健康领域推动“社会中国”的形成。
（作者单位：中山大学中国公共管理研究中心）
