近年来，广州市番禺区贯彻落实预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，对疾病诊疗、卫生信息、慢病管理、医护培训等工作实施“一体化”管理，促进公共卫生服务供给侧改革，为群众提供更加便利、优质、多元的医疗卫生服务。
诊疗服务一体化 引导群众到社区就医
多形式建设医联体,构建分级诊疗体系。全区由区中心医院、何贤纪念医院、区中医院等区属医院牵头成立三个医疗集团，广医一院与市桥医院联合市桥街、沙头街、东环街三个社区卫生服务中心组建三方融合的医联体，16个社区卫生服务中心全部与区属医院建立医联体合作关系，三级、二甲综合医院和社区卫生服务机构互为补充，初步建成较为合理的分级诊疗服务体系。
多渠道拓展人力资源，增强服务能力。选派区属医院专科医生到社区卫生服务机构定期开诊，建立“专科医生+全科医生”健康管理团队。加强社区医护人员招聘，提高临聘人员待遇，2018年返聘退休专家31人。为缓解预防接种人员不足的局面，今年区政府再投入877.5万元用于聘用预防接种工作人员。同时，引入志愿团体开展服务。
强化社区儿科诊疗能力，满足群众需求。引入广州市卫生健康委“提高社区全科医生儿科专业能力”系列培训项目，作为市卫生健康委和英国伯明翰大学“基于医改的社区卫生和全科医学高级研修班”合作项目的延伸。邀请市妇儿中心和英国伯明翰大学的专家到场指导培训。此外，借助市妇儿中心牵头建立的市级儿童医疗服务体系，综合提升全区的儿科诊疗能力，满足社区群众对儿科诊疗的需求。
通过上述举措，引导优质医疗资源下沉到社区，引导群众养成在社区就诊的习惯。2018年社区卫生服务中心总诊疗人次同比增长7%，家庭医生服务普通人群签约率33.14%，重点人群签约率76.82%。
信息建设一体化 促进信息互联互通
升级卫生信息平台，提高管理效率。2017年，启动区域统一的卫生健康信息平台建设，并对2012年建成的番禺区社区卫生服务机构信息系统进行更新，2018年1月1日按国家基本公共卫生服务规范完成了16个社区卫生服务中心及下属站的整体上线运行工作。依托新系统，系统自动提醒医生接诊时要开展公卫工作，做到医疗公卫联动。居民在区内各医院就诊时，系统自动记录、形成电子档案并及时反馈到社区卫生服务机构，提高社区对重点人群的发现率。系统还能精确统计每位工作人员的工作量，为科学分配工作人员绩效工资提供依据。
开展预防接种门诊数字化管理，提高管理质量。2016年全区统一开展数字化预防接种门诊改造，规范接种门诊信息流程，实现现场取号、叫号、预检登记、接种核对、留观计时全部数字化的全流程质量控制。2017年，完成31个预防接种门诊数字化管理系统建设，其中，8间被评为4A级，6间被评为5A级。智能化接种冰箱通过与现有儿童预防接种信息系统有机结合，降低人为因素导致的风险，提高工作效率。通过预约就诊、微信平台、妈妈学校等手段，提高新生儿上门访视率及儿童健康管理率。
推进检查检验结果互通互认，方便群众就医。作为广州市内区域影像系统试点单位，全区二级及以上医院影像和检验信息已实现互认。2018年，区中心医院牵头启动区域医疗云服务运营模式，正式成立区域影像诊断中心，全区8个社区卫生服务中心完成区域PACS系统的本地化部署工作，13个社区卫生服务中心完成检验系统、心电网络系统部署，大医院专家共完成4500多份阅片诊断，基本实现“基层医院检查、上级医院诊断”的工作目标。
慢病管理一体化 健全医防融合体系
设置慢性病健康管理门诊，实施“三师共管”健康管理模式。社区卫生服务机构派驻人员在各综合医院开设慢性病健康管理门诊，由专科医师、全科医师、健康管理师共同完成对高血压和糖尿病患者的建档、随访等健康管理工作。全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，将病情不稳定和控制不良的患者转诊给专科医师；健康管理员负责日常管理和随访，开展患者健康教育，及时对存在不良生活习惯的患者进行行为干预。
开放慢性病专科号源，实施慢性病长处方制度。区中心医院、何贤纪念医院每天为社区开放20个慢性病专科号源，为签约居民提供优先预约、转诊、检查和住院绿色通道。14个社区开展慢性病长处方服务，在社区就诊的高血压、糖尿病签约患者，可开具两张处方，患者凭第一张处方现场缴费取药，下个月凭第二张处方到家庭医生签约区（或健康管理处）转录，免收一般诊疗费。
引入“云呼平台”，完善慢性病管理流程。社区卫生服务机构在健康小屋、挂号处等安排专人为未建立健康档案的慢性病患者建立档案；对前来就诊的慢性病患者，在导诊、挂号、开处方和缴费取药等环节给予健康管理提示；引入云呼平台，患者就诊时，信息系统会提醒全科医生查看患者当季度随访情况，及时完成随访任务。大龙街社区卫生服务中心把高血压、糖尿病患者和65岁以上老年人全部引导到老慢综合防治诊疗区，把疾病诊疗、公共卫生服务和家庭医生签约服务融合一起。大石街社区卫生服务中心通过开展医防融合工作，慢病患者和老年人的健康管理率、疾病控制率明显提升。全区“未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合体系不断健全。
医护培训一体化 提高全科医生培训效果
对标国际化标准，创新全科医生培训模式。委托广州医科大学实施全科医生规范化培训工作，目前已培126名全科医生。选送27人参加广州市全科骨干（学员）及全科转岗培训。引入香港联合医务集团有限公司的金牌培训项目，11名优秀全科医生参加系统化家庭医生培训，提高全科医生处理常见病和慢性病管理的能力。今年启动第二轮培训，进一步扩大社区医生培训覆盖面，推动家庭医生服务标准化发展。同时，拓展引入金牌护理培训项目和标准化病人培训项目，提高护理培训质量和专业水平。
引入香港全科医生到番禺现场教学。在桥南街社区卫生服务中心启用香港联合医务工作室，邀请香港全科医生每月定期坐诊并培训当地医生，接诊患者达3100人次，首批引入世界家庭医生组织（WONCA）认证标准。2019年4月起，在洛浦街、钟村街和南村镇社区卫生服务中心设置的3间工作室陆续投入使用，初步建成番港家庭医生服务网络，提高辖区居民接受家庭医生服务的获得感。
（省医改办）
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