近年来，广州市越秀区白云街社区卫生服务中心以居民的健康为中心，以促进居民健康自我管理的思路，探索建立以“健康e站”为延伸阵地，整合家庭医生团队、医联体专科团队及社工资源，利用智能化健康采集、评估、自助签约服务、健康素养学习自测等手段，为做实家庭医生签约服务赋能，使社区居民在更便捷、更贴心的健康服务中转变健康理念，在享有高品质家庭医生服务的过程中收获健康，使医务人员在实践的过程中收获成长。
数据显示，截至2018年11月30日，白云街全人群签约16320人，有偿签约5200人，签约覆盖率34.8%，重点人群签约9872人，覆盖率73.3%；该中心高血压管理人群血压控制率56.02%，糖尿病管理人群血糖控制率50.60%，其中参加健康自我管理的居民签约率93.2%，参加了自我管理班的高血压患者血压控制率80%，血糖控制率82%。居民的健康素养知晓率和健康行为形成率逐年上升。2014年至2017年，健康知识知晓率从76.4%、81.7%、83.7%上升到86.2%，健康行为形成率从78%、81.4%、84.2%上升到87.2%。
从健康驿站到“健康e站”
家庭医生签约服务注入“互联网+”智慧
从2012年开始，该中心在改革开放第一个引进外资、人口密集、老龄化较高的东湖新村社区联手筹建健康驿站，2013年6月2日正式启动。健康驿站——健康小憩之驿，如何在此驿中为居民健康加油，成为居民获得健康知识和转变健康理念的阵地，成为白云社卫人不断探索、不断革新、不断收获的实践。经过5年的实践，始建驿站的初衷显现，实现了居民健康获益、医务人员成长获益。
越秀区在白云街健康驿站的运行模式中看到了做实家庭医生签约服务的切入点，为了给辖区签约居民提供全方位、全生命周期的健康管理，给签约居民提供更个性化、精细化的服务，在健康驿站引入了“互联网+”家庭医生的智慧元素，取名“越秀健康e站”。
从2017年起，越秀区投入近两千万元，在全区18个社区卫生服务中心和试点街道设置“越秀健康e站”，签约居民在家门口享受自助便捷签约履约服务和健康检测，足不出户即可享有健康知识与技能。该举措有利于打造健康社区，创造支持环境，多部门合作促进居民健康自我管理，探索培养居民骨干，以点带面，向周边居民深入推广的健康管理签约服务模式。2017年越秀居民对社区卫生服务中心满意度达99.5%，越秀区公共服务满意度连续四年蝉联全省各区（县）第一。
探索“一二三健康服务”
“健康e站”绽放健康活力
该中心相关负责人介绍，“一”是指每月一次医联体专家进社区服务；“二”是指每周两天社区卫生服务中心家庭医生团队入“健康e站”服务；“三”是指每周三天街道家庭综合服务中心社工进驻“健康e站”提供服务。
该中心组建由全科骨干为团队长的家庭医生团队进驻“健康e站”，由全科医生、中医师、公卫医生及社区护士组成，开展有针对性的健康服务及家庭医生签约、慢病随访等服务，为不便下楼的老年人或残疾人进行上门健康访视，并对病情严重者开设家庭病床服务；协调医联体的专家加入该中心家庭医生服务团队，根据该中心发现的居民健康需求及健康问题有针对性地开展义诊、咨询、健康讲座、慢病自我管理班、知识竞赛等活动，并对签约居民优先预约医联体内的中山一院联合门诊的专家；培训家庭综合服务中心社工，内容包括健康管理、家医签约、公共卫生服务等知识和政策，并在“健康e站”的日常服务中了解居民的健康需求及采集居民的健康自我管理数据，协助该中心开展健康服务工作，扩大社区卫生服务网底建设。
此外，该中心还通过引进智能远程监测和评估自助设备、自主研发疾病风险评估系统、导入健康素养学习、开通家庭医生服务专线等措施，让数据多跑路，居民少跑路，拓宽了家庭医生的服务内涵。
在引进智能远程监测和评估自助设备方面，由越秀区卫生健康局在“健康e站”引进了智能化健康自助体检一体机及研发配置家庭医生签约管理自助终端机，健康体检信息实现自助采集；该中心根据居民需求开发的“个性化高血压动态管理服务包”提供穿戴设备，实现居民居家动态血压监测；居民刷身份证即可通过家庭医生签约管理自助终端机或微信查询个人健康档案及健康管理信息，医生及管理人员可在手机中查看居民的签约及血压监测等情况。截至去年11月30日自助健康检测2829人次。
在自主研发疾病风险评估系统方面，该中心针对社区居民的生活方式及常见的高发疾病，研发了营养膳食、运动等生活方式评估模型及包括脑卒中、糖尿病、心血管疾病、高血压病、慢性阻塞性肺病、抑郁症、焦虑症、老年跌倒风险评估等疾病风险评估模型，并研发了健康指导系统及知识库，目前已为签约人群进行疾病风险评估3817人次，其中发现疾病风险447人次，为推进履约、守护居民健康创造了坚实基础。
在导入健康素养学习方面，该中心作为越秀区社区居民健康素养学习平台的开发应用项目试点单位，将越秀区健康素养学习平台链接到该中心的微信公众号特色服务里，对签约居民提供便捷的健康素养测评、人群测评、专题测评等服务，签约居民通过该系统可以获取健康教育知识，提高居民健康素养水平；同时，专业人员可以利用该系统评价人群或个体的健康素养水平，测试获得人群知识知晓情况和行为形成情况，可实时测评各地健康知识水平和健康素养知识的薄弱点，进行有的放矢的健康教育，提高居民健康素养水平。
在开通家庭医生服务专线方面，该中心作为越秀区的试点单位之一，开通了“400-8838-528”的家庭医生服务专线，为广大居民提供家庭医生签约、公共卫生政策咨询、社区介绍、团队介绍、预约咨询等服务，提高签约居民的获得感，让健康关爱“0”距离。
（作者单位：白云街社区卫生服务中心）
