广州讯 7月13日，广州医科大学附属第三医院（下称“广医三院”）启动“医社共建•康复无忧”老年患者医院社区无缝接轨计划，探索破解老人医疗与照料难题。据介绍，该项计划将链接医院、社区卫生服务中心、社区、家庭的资源，同时为荔湾区内的社卫中心、长者日托中心提供康复技术培训，使得老年骨伤患者在出院后也能在社区得到妥善照护。
骨伤老人照护康复成难题
82岁的刘阿婆（化名）因为骨折入住广医三院骨科病区，每天只能躺着，家人也因各种理由不能来院照顾。在为阿婆进行认知障碍评估后还发现，阿婆有老年痴呆的倾向。因其吃饭、如厕、洗澡等十分不便，病区的护工只好义务帮忙照顾。
事实上，像刘阿婆这样的情况在广州各大医院并不在少数。以广医三院为例，医院骨科出院3000多人次，60岁以上的老年患者比例高达70%，其中近20%是因跌倒入院的骨折老年患者。
“像刘阿婆这样无人照顾的老人太多了。”广医三院骨科二区护士长夏振兰介绍，残障、孤寡、空巢的老人越来越多，当这些老人发生意外摔伤时，生活照顾是个亟需解决的难题。护士在护理工作之余还要负责病人的饮食起居，将更加不堪重负。
“即便是有家人，骨伤老人所面临的情况依旧不乐观。”夏振兰说，很多老人出院后，居家环境以及出院后的护理情况不善，老人二次摔倒几率极高，部分还导致情况恶化并去世。此外，有相当数量的家属因为担心照顾不力，不愿意接老人出院，老人长期滞留在医院或反复转院，严重浪费医疗资源。
一方面是滞留医院的老人浪费医疗资源，另一方面却是社区的资源被严重忽视。但出于对医疗政策、社会政策和社区服务资源不了解，很多老人内心悲观，对于回归社区十分不愿意。
医社共建 构建照护网络
一般而言，老人术后康复以社区、居家康复为主，大量康复工作需要在出院后进行。但以前社区照顾体系和医疗水平无法形成无缝连接，老人在社区无法获得同等的护理资源，这使得老人从医院过渡到社区较为困难。
由于医院、基层医疗卫生机构、社区、家庭彼此信息不通，资源无法联动，未能将服务成效最大化。因此，广医三院决定引入医务专业社工，一方面帮助解决老人住院期间情绪、照顾等问题，另一方面协助三甲医院将康复护理技术输送到社区，使老人出院后仍能得到有质量的康复护理，提高其生命质量。
此次“医社共建•康复无忧”老年患者医院社区无缝接轨计划启动后，相关社工服务中心派出医务社工帮助有需要的骨伤长者将这些资源衔接起来。对于老人出院后的社区照顾，社工会帮助老人联络上所属的社区卫生服务中心，告诉老人或其家人，可以签约家庭医生，办理家庭病床等。与此同时，该项计划还将为跌倒风险高的长者家庭，提供居家环境改造，如扶手、床边护栏等安装，照明设施改善、地面修葺等，为老人提供更有益于康复的生活环境。此外，广医三院为荔湾区辖区内的社区卫生服务中心、长者日托中心提供康复训练技术培训，使得老年骨伤患者在出院后也能在社区得到妥善照护。
荔湾区岭南街道60岁的糖尿病患者王姨是“医社共建•康复无忧”老年患者医院社区无缝接轨计划的首个获益者。9年前，她开始发现自己血糖升高，这几年来由于血糖控制不佳，引发了肾病、眼病和糖尿病足等并发症。
近期，王姨在广医三院接受手术，左小腿截肢三分之一。术后，她不配合糖尿病饮食疗法，血糖难以控制。如果她出院后得不到好的康复治疗以及饮食方案支撑，很快会因为伤口愈合不良再度返院。于是，广医三院联系社工介入。
王姨平时也接受家庭综合服务中心的服务。社工便为她联系了长者饭堂，帮助她在社区保持健康饮食。为了保证术后伤口恢复、提高她的生活质量，社工还将她转介到相应的社区卫生服务中心，接受后续治疗和护理，提高她回归社区康复的信心。
（白恬）
