结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移。在结直肠癌确诊时就已有20%～25%的患者出现了同时性肝转移；在结直肠癌原发灶切除后，也有20%～25%的患者出现异时性肝转移。如果病情进展快的话，结直肠癌术后3个月到半年就会发生肝转移。因此，罹患结直肠癌或者肠息肉癌变的病人，并非肿物一刀切就可以高枕无忧，必须定期复查。通过运用可靠的检测手段，对结直肠癌高危易感人群实现早筛早治，才能预防肠癌肝转移的发生。
对结直肠癌肝转移治疗，以前一直抱悲观的态度，认为结直肠癌发生肝转移就等于“没救”了。近年来，学者们对结直肠癌肝转移治疗的观念不断更新，现在的新标准认为只要原发灶已被控制（切除或根治），估计切除转移灶后余肝>30%、肝外无不可切除转移灶都可以手术切除。总之，对于结直肠癌肝转移不要轻言放弃。事实上，只要积极治疗，绝大多数病人可以延长生命，部分病人甚至可以治愈。
虽然目前结直肠癌肝转移患者只有通过手术根治性切除才可能获得治愈，然而，已经有70%～90%的患者在确诊肝转移时已失去根治性切除的机会。那么，这些患者难道就没有办法治疗了吗？南方医科大学南方医院肿瘤科主任医师廖旺军表示，他们应用微创治疗治疗结直肠癌肝转移瘤，疗效得到极大的提高。
结直肠癌肝转移灶微创治疗方法主要包括：消融治疗（射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融）、介入化疗（肝动脉灌注化疗、肝动脉化疗栓塞）、放疗（外照射、选择性内照射）。
射频消融治疗：安全性好、创伤微小、高效减小肿瘤负荷
经皮射频消融治疗是消融治疗中最常用的治疗方法。它主要借助超声或CT等影像学技术定位和引导，将电极针经皮肤直接插入肝转移瘤病灶内，在电磁场作用下产生热能，通过热能使消融范围内的肿瘤组织发生凝固性坏死。
廖旺军介绍，射频消融治疗有助于结直肠癌肝转移患者的疾病控制，尤其是肝转移瘤病灶最大直径< 3cm患者。随着超声/CT融合图像导航技术的应用，超声实时引导射频治疗既可准确消除肝内2～4mm的病变，又可通过多靶区消融有效治疗最大直径> 5cm的病灶。
临床实践中，一定条件下，肝转移瘤射频消融治疗疗效可媲美外科手术治疗。而经皮射频消融治疗对全身影响少、损伤小，常见不良反应主要为一过性转氨酶升高、疲倦、肝区疼痛、皮肤热损伤等，肝破裂出血和针道转移非常罕见。因此，经皮射频消融治疗可多次重复用于肝转移瘤的复发治疗。因其具有治疗安全性好，创伤微小，能高效减小肿瘤负荷，是结直肠癌肝转移患者局部微创治疗的理想选择。
中年男性患者，确诊时PET-CT显示肝内11个大小不等的转移病灶，最大者为2.5×2.0cm（A）；给予2次超声引导下经皮射频消融治疗，复查PET-CT示除肝左内叶1个病灶边缘有残留，其它病灶已灭活（B）；随后，给予第3次针对残留病灶的射频消融治疗，治疗后复查PET-CT显示肝内转移病灶均完全灭活（C）。
肝动脉灌注化疗：显著提高肝转移瘤局部控制率
肝动脉灌注化疗是结直肠癌肝转移最常用的介入化疗方法。廖旺军介绍，当肝转移病灶直径超过5mm后，大于90%的血供来自于肝动脉。手术将化疗药物直接输注于肝动脉内，肝内转移病灶药物有效浓度高，疗效将会进一步提高。
就肝动脉灌注化疗的实施而言，首先要建立直接的肝动脉持续给药通道。即在影像引导下，通过导丝沿血管将输液导管开口留置于胃右动脉开口以上的肝固有动脉内，并通过皮下隧道与皮下药盒连接。每周期给药前通过药盒注入碘剂造影明确导管开口位置，可有效避免因导管脱落或堵塞带来的导管相关不良反应。
氟尿苷联合地塞米松是目前临床最常用的灌注药物。氟尿苷的药物特点是：在肝内即可被清除，较少进入体循环。其肝内药物浓度远高于全身，因此具有全身毒性低的优点。肝动脉灌注化疗常见的严重不良反应是胆道损伤，表现为转氨酶和胆红素升高，甚至发生硬化性胆管炎。地塞米松的使用可使胆道损伤发生率和严重性降低。随着药物剂型的改进，含伊立替康的载药微球在肝动脉灌注化疗中也得到应用。
临床研究和实践证实，全身化疗联合肝动脉灌注化疗，肝转移局部控制率显著提高，可使部分患者获得手术根治机会，生存期得到延长，而不良反应并不增加。然而，肝动脉灌注化疗对肝外病灶的控制效果不及全身化疗，且其疗效很大程度上取决于灌注药物的疗效。因此，对于结直肠癌肝转移的患者来说，肝动脉灌注化疗应建立在全身化疗的基础上，以选择有效的化疗药物进行灌注为原则，且应在具备介入治疗条件的医院进行。
患者确诊时，PET-CT示肝转移瘤呈弥漫性浸润生长，几乎占据整个肝脏，肝脏体积明显增大（A）。患者肝转移瘤负荷大，一般情况尚可，治疗上急需快速有效的控制肝内病灶，因此在全身化疗的基础上联合使用肝动脉灌注化疗。经4周期治疗，复查PET-CT肝内未见明显高代谢病灶，肝脏体积恢复正常大小，提示肝转移灶得到有效控制（B）。同时PET-CT亦可见肝动脉导管沿腹主动脉进入腹腔干（C）。
（通讯员 李晓姗 黄娜 张甫婷）
