▲张建文（前右二）调研基层医疗卫生机构建设情况
2014年初，湛江市卫生计生局党组书记、局长张建文履新几个月后，领受的第一项改革任务就是在全省率先启动“一体化”改革。改革就意味着要打破原有的诸多利益格局，作为省内“吃螃蟹的第一人”，张建文深知改革压力之大，责任之大，期望之大。
总人口819万的湛江是我省经济欠发达地区，农业人口占65%。2013年，乡镇卫生院的总诊疗人次占比仅为15%，病床使用率不足40%，医疗总收入占比5.2%，一体化改革存在着先天不足和发展不平衡的问题，并且都成为一体化推进过程中的天然屏障和必须破解的难题。
下好“先手棋”形成“大合唱”
湛江在一体化改革中始终坚持强化落实政府办医的主体责任。首先是高位推动，使各级党政一把手关注关心一体化改革。市委、市政府站在历史和全局的高度，2014年就把一体化改革写进政府工作报告，列入“一把手”工程，作为十大民生实事之一，抓实抓好。第一时间出台《湛江市人民政府关于推行县镇医疗卫生服务管理一体化改革试点工作的指导意见》，明确了一体化改革的重大意义、地位作用、方向目标；统一了思想认识，明确了主体责任和任务措施。政府常务会议还就一体化改革多次听取汇报，进行专题研究。卫生计生部门关于医疗现状的分析，对一体化改革的科学论证和推进方案，均赢得了市委、市政府的高度重视。
湛江财力捉襟见肘，尚属“吃饭财政”，在如此窘境之下，仍然决定投入2亿元专项资金，为全市一体化改革提供强力支撑。这一决定彰显了市委、市政府的坚强决心。
一体化改革，不能单凭卫生计生部门演“独角戏”，关键在于部门间要形成合力，实现部门联动“大合唱”。张建文作为带头人，厘清改革中的每一环节和每一链条，打通各个“关节”，调动相关部门责任感和积极性，形成合力，以最快速度，第一反应，下出先手棋。人社部门第一时间对医疗卫生机构人事制度、薪酬制度进行改革，第一时间对基层医院医保封顶进行解绑；发改部门第一时间落实县级公立医院改革工作，特别是调整医疗卫生服务价格；药监部门第一时间落实畅通基药配送制度渠道。
精做“主菜系” 施展“长短功”
改革必须有破有立。张建文认为关键是从思想上摒弃陈旧观点，为改革扫清制度性的障碍。张建文在设计一体化改革时，紧紧抓住县镇两级医疗卫生服务“联体”这一主线，建立互为依存、优势互补的联营关系，实现资源共享、统一管理、优化结构、分工协作，实现让基层强起来，具备承接“首诊在基层”的能力，体现以病人为中心，以基层为重点，以信息化为手段的改革思路。
经过反复“雕琢”，“主菜系”逐渐清晰。首先是坚持“乡镇卫生院机构设置和行政建制不变、人员编制不变、独立法人主体不变、功能定位和职责不变、财政供给保障不变”“五不变”；其次是实行“人事、财务后勤、资产、业务、药品”的“五统一”管理；进而实现“基本公共卫生服务一体化、县镇医疗信息建设一体化和镇村医疗卫生服务一体化”的“三个一体化”。在“主菜系”当中，“五统一”管理是其精华。县级医院为龙头，负责基层分院人事管理权，分院院长聘任、人才招录、业务培训、绩效考核工作及医技人员双向流动，统一调配，统筹安排；成立基层财务管理机构，直接管理基层分院财务；指导和监督基层分院落实国有资产管理制度，建立统一资产管理制度，落实监管责任；统一管理基层分院医疗业务；对分院基本药品实行统一采购、配送和结算。聚焦于让县级优质资源、管理经验下沉基层，让老百姓在家门口享受县级医院优质服务。
设计好“主菜系”，张建文大刀阔斧推进改革，从“自我革命”做起，卯足力气施展“长短功”。
“自我革命”的“关节”在“放权和承责”。乡镇卫生院由以前的县卫生计生局直接管理，改为现在的县级医院，这触动了卫生计生局的“命脉”。卫计部门首先冲破传统观念束缚。湛江市卫生计生局带头，坚持“三个有利于”和“两不做”，即：凡是有利于百姓健康的事要做，凡是有利于医院发展的事要做，凡是有利于管理水平提升的事要做，不做医院的“人事科长”和“财务科长”，真正做到敢于放权。带动全市各地卫生计生局打破利益格局，把管理权限转给县级医院方面取得实质性突破。同时，全力做好统筹推进和督查指导工作，做到放权不放责。县级医院进而实现人财物统一、责权利统一，搅动一池活水。
“长功夫”是重点解决人才引得进、留得住、用得好的问题。为此建立基层卫生院人才引进激励制度，一是采取人事代理方式推行“县管镇用”；二是将基层医疗卫生人才纳入特需人才引进范畴；三是下放基层医疗卫生人才由县级医院自主招聘；四是就保障基层医疗卫生机构人员福利待遇及住房分配等作出制度性规定，如加大乡镇卫生院周转房建设投资，市财政每套给予补贴2万元；五是多渠道、多方式、分层次开展大培训、大练兵，提升素质。争取市政府支持投入2500万元在广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院建立两个培训基地，组织全员大轮训。与广东医科大学等科研院所广泛合作，组织全市乡镇卫生院院长进行封闭式培训。组织医疗骨干到医改先进市取经。近三年来，已累计培训医技人员3000余人次。
“短功夫”是确保优质资源有效下沉，有效解决卫生院人才缺乏和服务能力不足。一体化改革的最大“拦路虎”，就是人才严重短缺的问题。2016年，张建文一次次踏遍5个市（县）调研，经过分析研判，作出建立医师下沉激励机制的工作部署。他亲自组织人员起草医师下沉方案提交给市政府有关领导，很快市政府就批示由市财政局与市卫生计生局联合出台医师下沉补贴激励机制。市政府还每年安排500万元作为医生下沉专项补助经费。对专科以上应届毕业生自愿到乡镇卫生院工作的，市财政给予2万元奖励性补贴。各县医院也针对性制定奖励补助政策，给予经济补贴让专家“沉下去”。较为典型的是廉江市人民医院在原工资福利保持不变的基础上，给予每人3000元/月的补贴。同时，县级总院大力培育基层骨干，通过双向流动，让基层骨干定期“上来学”，基层医技人员服务能力明显增强。
此外，推动改革还有相应的“助攻+延伸”，实现全方位联动。2014年开始，相继投入2000万元整治乡镇卫生院的院容院貌；投入5000万元开展乡镇卫生院业务用房标准化建设；为乡镇卫生院配置“五个一”（救护车、全自动生化仪、B超机、DR机、心电图）设备装备。2016年，张建文主导城市卫生支援基层卫生工作，由广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院等7间城市医院与麻章区、坡头区和开发区等3个区的11间基层社区卫生服务中心建立“松散型一体化”关系，由城市医院分别支援1～2间社区卫生服务中心，全面开展医疗能力帮扶建设。
深耕“试验田”实现“全覆盖”
湛江采取实验区先行先改，边行边改的工作思路。在“试验田”徐闻县的改革初期，张建文先后多次深入当地调研明察暗访，走遍所有乡镇卫生院，向一线医护工作者了解改革的实施情况，征求意见建议，了解患者需求期盼。他一头扎进各种数据报表和基层医务人员、群众的谈话记录中，进行分析比对研究。为进一步完善一体化改革，他还请来中山大学、广东医科大学等高校专家团队深入基层调研，科学论证，就徐闻县的改革试点工作进行阶段评估，形成分析评估报告提交市政府。同时，邀请省卫生计生委有关领导适时进行问诊把脉。徐闻县实行一体化改革的2014年当年，其基层分院门诊量、住院量和业务总收入增长明显，均实现20%以上的增长。
2015年，市领导2次召开现场推进会，进一步统一认识，强化责任，确保一体化改革在全市5个县（市、区）全面铺开。对经济相对落后、基础相对薄弱的地方，采取“整体规划、重点推进、分步实施”的滚动式发展方式，由实力雄厚的县级医院每年扶持若干间基层分院，实行“强弱搭配、一院一策”。如廉江市人民医院发挥自身优势，辐射基层卫生院，共建“外科”“骨科”“妇产科”等特色科室，其安铺镇分院打造特色专科后由原来平均每天做外科手术0.8台提高到2.5台。良垌镇卫生院“骨科”“妇产科”并举，立即形成人气效应，诊疗人数由平均每月6077人增加到7295人。吴川市妇幼保健院与吴阳镇卫生院共建妇（产）科，短时间内迅速吸引当地群众并形成聚集效应，妇（产）科诊疗、住院人次数从原来每月不足10例增长到超过300例，科室业务额翻了数十倍。据统计，实现“全覆盖”后的半年时间，全市纳入改革的基层分院门诊量、住院量和业务总收入增长明显，其中门诊量同比增长39.6%，住院病人同比增长30.3%，业务收入同比增长11.6%。一体化改革也成为2015年湛江收获全省医改考核排名第2名佳绩“重手锏”。
近日，《中共湛江市委 湛江市人民政府关于建设卫生强市的实施意见》明确提出，将投入20亿元资金，主要用于填平补齐县级和基层医疗卫生机构发展短板，推进县镇医疗卫生服务管理一体化改革全覆盖。
谈到未来，张建文满怀信心和豪情：未来湛江市一体化改革在市委、市政府强有力的支持下，将一如既往，坚定扛起全民健康助力湛江全面发展的一面旗帜，立下打造环北部湾医疗卫生中心的目标，为全市800多万群众带来健康福祉。
（作者单位：湛江市卫生计生局）
