近年，护理服务领域逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用。佛山市通过选取试点区、试点病种，成立专家队伍，借鉴香港与省级医院经验、开展规范化培训等一系列举措，探索建立社区康复延续护理工作模式。目前该市再次住院次数明显减少，家庭病床建床率增加。据统计，2015年禅城区家庭病床年建床率较同期增长20%。
探路试水
三家试点医院家庭病床超过1300张
2014年佛山市选定全省家庭医生式服务试点区——禅城区，并将开展家庭病床工作较成熟的禅城区朝阳医院、禅城区向阳医院、佛山市第一人民医院脑科康复医院作为试点医院，三家医院家庭病床超过1300张。确定康复护理试点病种：根据社区居家康复病人特点和疾病谱，确定脑卒中和慢性阻塞性肺疾病作为康复护理重点对象。每家医院10名试点病人，建立健康档案。
为充分发挥专科护士引领专科护理发展的作用，在专业技术上帮扶和指导社区护士，该市成立了一支专家队伍。目前共有213名护士参加系统的护理专科培训，其中57人参加了我省2007～2012年的粤港专科护士培训项目，128人参加省护理学会、省护理教育中心培训，27人参加其他途径的专科护理培训。该市卫生计生局组织以三级医院老年病专科护士、社区专科护士为骨干组成的23人专家队伍，每月分组与社区护士一起对试点医院病人进行家庭访视一次，并由社区护士进行后续康复护理跟进。每季度举办一次工作坊，总结和评估季度试点工作。2014年5月～2015年5月共进行专家康复护理家庭访视和现场指导220人次，其中包括PICC留置病人的静脉管道维护。
培训投入
卫计局配套项目经费28万元
该市采取请进来、送出去的形式培养康复护理师。与香港护士训练及教育基金会合作开展康复护理培训。多次邀请香港护士训练及教育基金会资深护理专家重点围绕康复护理实践技能与香港开展社区护理实践对社区护士进行培训。并派出专家组成员参加“暨南大学附属第一医院社区护理和延续护理新进展培训班”，到深圳市罗湖区社区卫生服务中心考察，了解和借鉴康复护理及延续护理服务经验。
为提高社区护士康复护理技能水平，该市卫生计生局财政专项配套项目经费28万元，主要用于开展社区康复护理人员培训等工作。指定佛山市中医院为“佛山市康复护理培训基地”，负责全市康复护理培训工作，2015年对全市康复护理推广工作医院的100名护士进行了为期6天的规范化培训。
该局开展的《佛山市康复医疗服务体系建设研究》获得佛山市委宣传部、市社科联2015年度佛山市哲学社会科学规划项目立项和5000元项目经费支持，并已结题。
工作成效
试点病种病人康复效果明显
试点病种脑卒中、慢阻肺疾病病人康复效果明显，减少了并发症的发生和慢性病病人再住院情况。项目工作改变了病人对社区医院的认识，增加了居家康复的信心。试点医院家庭病床建床率增加较快。据统计，2015年禅城区家庭病床年建床率较同期增长了20%，部分出院后的病人和居家慢性病人在了解了社区医院开展家庭病床康复护理工作情况后，主动要求建立家庭病床接受专业指导。
禅城区朝阳医院创新性地在家庭病床较密集的社区——绿嘉方居社区开展服务，该社区有30多名残疾居家康复病人和130多名家庭床病人。该院为保证患者居家康复训练的持续性，家庭病床科护士除了定期上门对卧床病人进行康复护理训练指导外，还引导居家康复病人参与集体训练。社区患者还自发组织康复小组，选举组长，形成一种比学赶帮的康复训练氛围，加强了病患间的沟通交流，融洽了邻里关系，让更多的居家康复患者回归社会。
项目工作为专科护士提供了平台，护士得到了锻炼，病人的良好康复效果体现了护士自身价值。社区护士普遍得到培训，拓宽了思路，提高了技能水平。
（作者单位：佛山市卫生计生局）
