今年下半年，省卫生计生委主任陈元胜、副主任兼省医改办主任黄飞等委领导先后到湛江市调研医改工作，对湛江勇于改革，率先在全省实施医疗卫生服务管理县乡一体化改革并取得丰硕成果给予充分肯定。黄飞认为，湛江市“一体化”改革符合广东医改大方向，具有可操作性，有利于解决基层的实际问题。省卫生计生委领导希望湛江市边改革边完善，尽快总结提升“一体化”改革的经验做法，创出广东医改的“湛江模式”，为深化医改试水探路。
10月中旬，围绕湛江市在医改中破解难题、敢于争先的改革精神和探索中的新思路、新模式，本报记者专程赴湛江市进行了为期4天的实地调研。
湛江市位于中国大陆最南端、 广东省西南部的雷州半岛，经济发 展落后于珠三角地区，人口700多 万，其中农业人口占70%以上。医 疗资源分布不平衡，乡镇卫生资源 薄弱，医疗人才短缺，设施陈旧老 化。近年来，特别是卫生和计划生 育局组建以来，湛江市卫生计生局 坚持以医改统领卫生事业发展，按 照“保基本、强基层、建机制”的思 路，针对各级医疗卫生机构存在的 不同问题，统筹推进医改，以县乡 医疗卫生服务管理一体化和乡镇 卫生院规范化建设，强化基层医疗 机构；通过二、三级综合医院质量 管理督导检查和创建“平安医院”， 巩固医疗机构安全之本。该放权 时毫不留恋，该监管时毫不手软， 一张一弛彰显湛江市政府的责任 意识和管理智慧。
县乡一体化改革 剑指基层医疗难题
基层缺人缺物 乡镇卫生院成“软肋”
湛江市是个拥有500多万农业人口的农业大市，但作为直接为农民提供基本医疗和预防保健服务的主战场——乡镇卫生院却发展滞后，相当一部分卫生院管理缺位、人才紧缺、经营收入低。
“不少卫生院冷冷清清，破破烂烂，举债前行，步履艰难。”回忆当初调研乡镇卫生院的情景，湛江市卫生计生局局长张建文用这16个字描述了卫生院的整体情况。他忧心忡忡地说：“卫生院大门破烂不堪，院内杂草丛生，车辆乱停乱放，科室标志五花八门，病房脏乱差，人员着装不规范，垃圾处理不规范。这样的卫生院，群众不愿去、不敢去，医务人员不愿留，丝毫没有生机，更谈不上发展。”
据了解，全市乡镇卫生院卫生技术人员中，具有本科学历人员占2.79%，其中第一学历本科人员占卫生技术人员0.8%，缺乏高学历人才。第一学历本科人员大部分集中在县城发展较好的卫生院，而副高以上职称仅17人。乡镇卫生院“引进人才难、培养人才难、留住人才更难”的问题突出。各乡镇卫生院中普遍缺乏职业医生，有的卫生院除了院长和副院长，就没有其他具有行医资格的职业医生，因此连开药方都成问题。在徐闻县乡镇卫生院中，只有南山卫生院、城北卫生院和徐城社区卫生服务中心为职工购买社会保险和医疗保险，其余13间卫生院职工老有所养、病有所医问题得不到保障，促成医务人员不稳定。
徐闻县卫生计生局局长吴朝全告诉记者，徐闻县有4家县级医院，16家乡镇卫生院。但无论是在医生资质还是在设备方面，基层卫生院与县城的医院都没办法相比，部分卫生院缺乏基本检验设备，不具备开展基本治疗的条件。群众有个小病小灾，跑到数十里外的县城医院就诊，是当地农民的常态。
“海安镇卫生院辖区有三、四万人口，但业务收入不到一万元。设备也只有‘老三篇’——听诊器、血压器和血常规检查。没有生化、B超检查等医疗设备，心电图检查设备是坏的，连X光都没有。”徐闻县人民医院院长符斌“接管”五间乡镇卫生院时，海安卫生院的简陋程度让他吃了一惊。
除了医生少和设备差，无药可医一定程度上也加剧了农民看病舍近求远的问题。在实施基层医疗卫生机构综合改革后，徐闻县乡镇卫生院实现一般性诊疗收费标准，即每人每次10元，以及药品零差价和国家基本药物制度。从理论层面上来讲是明显减轻农民的医疗负担。但政策的实施过程中却是另一番现状：由于我国基本药制度处于试行阶段，相关配套改革不够完善，基本药物价低利薄，药品配送供应市场体系不稳定，又因受限于使用基本药物，全县乡镇卫生院均出现不同程度的因药品品种不足而导致无药治病的现象。群众在卫生院治不好病，就去县级医院看病，实际上增加了群众的医疗费用。
县管镇用 专家下沉 盘活乡镇卫生院
为改变乡镇卫生院有院无医、扎堆县医院有医没床位的矛盾，湛江市市长王中丙亲自指导审定《关于推行县镇（乡）医疗卫生服务管理一体化改革试点工作的指导意见》，市委常委会两次开会讨论相关议题，徐闻县从今年6月1日率先试点启动县乡医疗卫生服务管理一体化改革探索。
徐闻县将徐城、城北、南山等16间乡镇卫生院，改由徐闻县人民医院、徐闻县中医院、徐闻县妇幼保健院、徐闻县第二人民医院四间县级医院分别统一管理，保留乡镇卫生院机构牌子，同时加挂分院牌子，形成县带乡“一体化服务网”，打破县卫生计生局直接管理乡镇卫生院工作的现状。
“一体化”改革把县乡两级医疗卫生服务连为一体，建立互为依存、优势互补的联营关系，实现资源共享、统一管理、优化结构、分工协作、相互促进、抱团发展。“一体化”改革后，县级医院和乡镇卫生院形成决策、执行、监督、协调统一的运行机制。原来乡镇卫生院由县卫生计生局直接管理，改为由县级医院分别统一管理。县级医院设置“基层分院管理办公室”和“基层分院财务和药品管理中心”，具体负责对各分院的协调管理。“基层分院管理办公室”所需人员由县级医院抽调，“基层分院财务和药品管理中心”所需人员从县级医院和各分院抽调。“湛江市卫生计生这次医改，是干了革自己命的事。” 湛江市卫生计生局相关负责人告诉记者，“县卫生计生局敢于放权。这种改革对于县卫生计生局而言，是斩断了他们的手脚。”
2014年湛江市安排徐闻县、遂溪县为第一批医疗卫生服务管理一体化改革试点县。试点县人民医院、中医院、妇幼保健院分别与辖区内若干乡镇卫生院建立一体化试点关系。湛江市和试点县两级以长远的眼光、壮士断腕的魄力将医疗改革深入推进，力争达到“50%病人留在基层，40%病人在县级医院就诊，10%病人上送市级医院”的目标，为基层群众提供优质、价廉、便捷的医疗服务。
湛江市试点“一体化”工作，十分注重规范运行。具体概括为“三个五”，即“五个不变”、“五个统一”、“五项制度”。
“五个不变”即乡镇卫生院机构设置和行政建制不变、人员编制不变、供给方式不变、单位职能不变、独立法人地位不变。
“五个统一”即人事统一，财务后勤统一，资产统一，业务统一，药品统一。
“五项制度”即公开选聘制度、绩效考核制度、专家下沉制度、分级诊疗和双向转诊制度、基本药物制度。
湛江市在“一体化”改革试点中，大胆推行“县管镇用”。“县管镇用”，就是县级医院把先进的管理理念、医疗技术带到基层分院（卫生院）。通过加强对基层分院（卫生院）的指导和管理，基层医疗服务质量管理得到规范，同时基层分院（卫生院）还可享用县级医院的医疗资源。
记者了解到，通过统一人事管理，县级医院和基层分院（卫生院）人员编制保持相对稳定，实行全员聘任，定编定岗不定人，实现县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动。同时，县级医院针对基层分院（卫生院）在技术和人才方面的“短板”，实行帮扶。仅徐闻县，2014年下半年就下派36名主治医师以上专业技术职称的医护人员到16间分院（卫生院）带教3个月。同时，负责管理的县级医院，选派专家到分院（卫生院）工作，轮岗期限为一年，实行“专家下沉”。“专家下沉”，就是县级医院的专家下到基层分院（卫生院）工作，对基层医疗人员进行传帮带，以“活血”而不是单纯“输血”的方式留住人才。“一次有个产妇发着高烧来到分院，出现宫内缺氧情况，分娩时候小孩已经窒息。我就按照新生儿抢救流程，手把手教分院医生如何做，最后把小孩抢救过来，后期康复转到总院。”从徐闻县妇幼保健院下沉到前山分院的妇产科医生告诉记者，她到前山分院已几个月，尽可能地帮助分院医护人员提高护理水平、病案管理质量，现在卫生院的医护人员已经可以独立给普通分娩的孕妇接生。
对乡镇卫生院而言，实行县乡“一体化”，县级医院把人、制度、管理带下去，通过“基层支持、技术支持、制度支持”，为基层分院（卫生院）全新发展注入了动力。同时，县级医院为基层分院（卫生院）多方扶持，给基层发展创造了条件。徐闻县中医院为基层分院（卫生院）捐赠、合理配置医疗设备，提高其医疗诊疗水平；徐闻县人民医院、徐闻县第二人民医院、徐闻县中医院分别无偿投入资金100万元、30万元和20万元，作为基层分院（卫生院）启动经费；徐闻县妇幼保健院借用基层分院（卫生院）20万元。
县乡医疗“一体化”，让“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”的就医新秩序逐渐成为现实。从徐闻县人民医院“下沉”到下桥分院近三个月的黄主任告诉记者：“有的农民农活比较多，痛也忍着，不舍得花钱到县里医院看，内出血了都不知道。县医院医生“下沉”可以及时发现这些问题，防止误诊，进行抢救。”若碰到疑难大病，分院医生会联系好总院，让患者转诊到县级医院，病情稳定再转回分院（卫生院）康复治疗，这就是“双向转诊”，既方便乡镇居民就近及时治疗，也为病人节约费用。
基层分院（卫生院）也从“一体化”改革中获得红利。“一体化”后，徐闻县其他13间乡镇卫生院全部为职工购买社会保险和医疗保险，解决了职工的后顾之忧。同时，县级医院进一步完善基层分院（卫生院）绩效工资制度，制定倾斜骨干及一线医务人员的优惠政策，充分调动基层分院（卫生院）医护人员的积极性，使人才引得来、留得住。由于措施得力，乡镇卫生院队伍得到进一步稳定。
县乡“一体化”推行近4个月，徐闻县医疗资源重新调整，增强了县级医院的影响力和辐射带动力，服务范围进一步扩大；基层卫生院的医院管理更加规范，基层院前应急能力得到加强，服务效益进一步提升，据今年6~9月统计数据，县第二人民医院角尾分院住院量157人比去年同期52人增加105人，增长202%，业务总收入52.1万元，比去年同期增加13.9万元，增长63.7%；基层群众看病更加便捷，特别是子女外出务工、行动不便的留守老人，不再为看病就医来回折腾，家门口就能享受来自县级医院专家的优质服务，缓解了群众看病难、看病贵问题，实现县级医院、基层卫生院、基层群众“三赢”。
张建文告诉记者，该市县乡医疗卫生服务管理“一体化”改革，解决了首诊在基层、病人在基层、公共卫生服务在基层的难题。通过“强人才、强基层、强院长”，让基层分院（卫生院）脱胎换骨、焕然一新！
卫生院规范化管理 打造乡镇卫生品牌
走进雷州市北和镇卫生院、遂溪县城月镇中心卫生院等18间湛江市开展规范化试点的乡镇卫生院，记者看到，所有乡镇卫生院牌匾统一以绿色为主基色，科室牌匾、接待站台、指示灯箱、制度牌、宣传栏、医务人员亮相栏、业务用房墙群、药物货架、事务用品都色调统一。不仔细看，第一印象会以为是进入连锁医疗机构。“标识统一看上去很舒服，像是‘港剧’中的高端医院，看不出是乡镇卫生院了。” 遂溪县城月镇中心卫生院的工作人员小符笑着对记者说。
科学规划 明确规范化建设标准
今年5月，湛江市卫生计生局、市财政局制定了《湛江市规范化乡镇卫生院创建活动实施方案》，全市18间试点乡镇卫生院在业务用房、设备配置、人员配置、科室及功能设置、制度建设、服务环境、医德医风、统一标识等八个方面按照《湛江市规范化乡镇卫生院基本建设标准》，统一规范。其中乡镇卫生院的业务用房依照其相应功能及服务能力进行建设；医疗设备装备根据其不同功能定位及业务技术项目，合理配置；各类工作人员根据实际工作需要配备；科室设置与其承担的功能、任务和工作需要相适应；管理制度建设上，乡镇卫生院执行落实各项工作制度，每个卫生院科室相关工作制度文本按统一标准格式上墙，全院制度文本装订成册；服务环境建设和医德医风建设按规定标准执行；全市乡镇卫生院命名及标识按统一的格式进行设置，制作标准依照规范落实。
齐全的基本设施、合理的人员配置、完善的服务功能、规范的管理制度、整洁优美的环境、良好的医德医风、统一规范的视觉标识，这些大医院都不易做到的事情，对于曾经杂草丛生、设备陈旧的乡镇卫生院而言，难度可想而知，其背后是决策者的智慧和执行者的付出。
试点推进 服务环境和服务能力显著提升
雷州市北和镇卫生院突出重点，抓队伍建设、抓基础设施、抓服务质量。通过强化内部管理，打造一支精诚团结、技术过硬的基层医疗队伍。通过全面强化全体医务人员的思想教育，定期开展医务技能培训工作，鼓励医务人不断地参加各种学习培训及考试，参加继续教育，提高服务质量和业务水平。该院先后共派出5名医护人员到雷州市人民医院进修学习，派出180多人次参加各种学习、培训等继续教育，50多人次参加执业、职称考试，医务人员水平得到很大提高。另外，为加强各项业务的监督和管理，该院相关负责人每月每季定期或不定期对各科室的工作进行检查，包括处方书写、门诊登记、住院登记、传染病报告、各科室各种登记等等，从而使门诊、住院病人得到规范化管理；全年的病历书写甲等病历在96%以上，病历归档率达100%。
北和镇卫生院还自筹资金，配足配齐现代化医疗设备，为医疗质量的提高打下基础。该院借鉴高级酒店的管理方式，要求每位医务人员必须做到微笑服务，特别是中西药房、护理部、收费处等服务窗口更要以礼待人。并实行领导班子成员定期与不定期相结合的查房制度，对医务人员的工作态度、服务质量进行监督。还在醒目地方公布领导班子成员的电话号码，接受群众的投诉，切实维护患者的权益。
在创建规范化过程中，北和镇卫生院创新管理模式，特别推出实施集体保洁制度、优化内部分配制度、建立患者回访制度、推行末位淘汰制度四项举措，最大限度地激发每一位工作人员的积极性。规范化试点后，该院服务环境更加优美、服务功能更加完善、医患关系更加和谐、居民健康档案更加规范，门诊量和住院量都有了明显增加。业务收入同比翻了番，70%的当地群众都来该院就诊，并吸引了外乡镇的群众就医。北和镇卫生院院长李纪农告诉记者，作为院长不仅要抓管理，还要善于经营。他在乡镇工作多年，深知要让老百姓来卫生院就诊靠的是好口碑，村委会与村民接触多，了解村民的健康需求。于是，他经常主动上门向村委会了解村民的健康情况，在村里普及卫生知识，通过村干部介绍卫生院的特色门诊和优质服务。
在医患关系紧张的今天，李纪农认为，医患沟通是关键，病人急一点可以理解，医生耐心一点、态度可亲一点，病人就会康复得快一点。为更好地服务患者，北和镇卫生院建立患者回访制度。不断创新服务机制，延伸服务链条。患者出院后，由主治医生进行跟踪服务，通过电话、上门等方式进行回访，确保对每位患者的回访不少于1次，并将回访工作列入考核范围。
北和镇卫生院接生率高，一年约2000多例。有次产科医生接生时，出生婴儿手臂骨折，主治医生帮患者用夹板固定好，主动跟患者解释，院长亲自带患者和家人到县医院请专家看诊，让家长放心，患者在卫生院住了10多天后就基本康复，出院时问题完全解决好。主动解释，积极解决问题，不坐等群众找上门，是李纪农处理医患矛盾最大的心得，正是保持这种争取患者理解的积极心态，让他曾任职院长的南兴镇卫生院6年没有“医闹”，来到北和镇卫生院这几年也未发生一起医疗纠纷。
深化医改是一项长期、艰巨、复杂的系统工程。试点过程中，湛江医改存在的问题逐渐显露，医疗服务价格调整不到位、财政补偿机制不健全、人才短缺等问题亟待解决。经过试点期，县乡一体化、乡镇卫生院规范化等工作将全面推开，今后一个时期，是湛江医改在新起点上取得新突破的关键阶段。湛江市将以群众反映的重大问题为导向，继续深入推动医改在重点领域和关键环节取得新突破，打造湛江医疗卫生事业“升级版”。
正如张建文所说：“我们肩负着历史的责任，承载着实现老百姓‘健康梦’重托。只要坚持创新、发展、服务的理念，以抓铁留痕、踏石留印的狠劲，咬住青松不放松的韧劲去努力、去奋斗，就一定能够实现医院工作新跨越！”
