自2012年2月在三明全市范围内推进公立医院改革以来，短短一年多时间，该市不仅将医保基金扭亏为盈，还创造诸多全省乃至全国的“率先”措施，引起社会各界关注。2013年底，财政部副部长王保安率队赴福建省就三明市公立医院改革情况进行调研。
为什么改：被逼出来的改革
三明市位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，人口274万，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是一个以农业为主的山区市。经济发展相对滞后，财政比较困难，2012年全市财政总收入121亿元，其中地方财政收入77.4亿元，在全省市级财力排名靠后，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。近年来，这个曾经的老工业基地由于退休人员多（抚养比2012年达1:1.9，远高于全国1:3的平均水平）、企业效益差，职工医保基金面临越来越大的压力，2009年以来开始收不抵支，2011年基金缺口高达7552.59万元，欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。迫于这一严峻形势，加之近年来三明市医疗系统陆续发生多起药品腐败案件，三明市委、市政府从2012年2月开始在全市22家公立医院全面推进综合改革。
怎么改：“医疗、医保、医药”三医联动
三明市委、市政府建立起“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，提出坚持“三个依靠”、促进“三个回归”的改革原则。“三个依靠”即：公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”即：公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。一年多时间里，三明市在公立医院收入分配机制、补偿机制、药品招标采购、医院管理、绩效考核以及医疗资源布局等方面打出一套“医疗、医保、医药”三医联动的组合拳，其中“十一项”措施创造全省乃至全国的“率先”。如在全国率先推行医院院长年薪制和医师技师年薪制；率先在全国实施重点药品监控，遏制药品浪费；率先试行由医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品；率先整合医保基金管理机构，率先实行新农合全市统筹等。
三明市多措并举，增强医疗体系的内生动力，做到完善补偿机制，实行药品零差率销售；调动医务人员积极性，深化收入分配制度改革；率先开展绩效考核，强化医院管理。三明市在全省范围内率先在22家公立医院全面取消药品加成，医院因此减少的收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格由医保付费补偿、加强医院内部管理消化、加大财政投入等措施进行补偿。为调动医务人员积极性，三明率先在全市22家公立医院实行院长年薪制，年薪水平30万元，由财政全额负担。率先对全市22家公立医院在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元。为有效评价院长工作，三明市在全省率先建立公立医院考核评价体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。此外，三明市积极推进社会资本办医，与福建中医药大学建立战略伙伴关系，批准了15家民营专科医院项目。
三明注意运用外加推力，通过率先统一医保基金管理机构、率先实行三类医保基金全市统筹、提高医保保障水平、实行门诊统筹报销制度、医保报销向基层倾斜、推进单病种付费改革等方式，深化医保体系改革。三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”，由中心统一与医院结算，由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。三明市积极提高医保补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险最高支付限额统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；同时实行城镇居民医保、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，三明市从医保报销政策上积极引导群众合理就医。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%。
为加强药品采购和使用管理，降低虚高药价，三明市率先规范药品和耗材采购机制，降低采购价格；率先实施重点药品监控机制，遏制商业贿赂；规范医疗行为，抑制过度医疗。为解决流通环节过多和回扣问题，在取消药品加成的同时，三明市积极改革规范药品和耗材采购机制，严格实行“一品两规”（一种药品只能有两个规格）、“两票制”（药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院）和“药品采购院长负责制”（院长负责对采购药品的质量和价格把关）。针对商业贿赂问题，三明市在省统一采购药品目录中选取129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），建立全市重点跟踪监控品规（厂家）目录，并建立企业黑名单制度，对发现有回扣行为的药品生产企业以及承担配送任务的经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消该生产企业在全市公立医疗机构的供货资格。三明市还通过严格控制“大处方”、大检查等方式，抑制过度医疗。如三明市要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上。
改革成效：三方共赢
数据表明，三明市公立医院改革初步取得“三方共赢”的成效。一是老百姓满意：老百姓得到实惠，医药费用下降。三明市人均出院费用由2011年的4938.51元下降到2013年10月的4752.20元。二是医疗机构满意：医疗机构收入不降反升，结构不断优化。2012年22家公立医院收入比2011年增加2.24亿元，2013年1～10月份22家公立医院收入100726.87万元，同期对比增加12626.20万元。三是政府满意：医保基金扭亏为盈，可持续性增强。职工医保基金2012年当年收支结余2632万元，2013年1～10月份收支结余12042.80万元。
但是，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”，省内国内其他地区还未同步，导致三明市公立医院面临陷入“改革孤岛”的压力，包括面临部分药品无药可配、医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。此外，医疗卫生信息化建设相对滞后，对公立医院的管理和考核主要依靠行政命令和人工管理，难以做到过程监控、实时监控。
调研报告总结道，三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方面。其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。再次在于其强有力的组织领导和凝聚共识、敢于创新的改革团队。
调研报告建议，将三明市纳入国家层面的试点范围，尽快推广三明改革经验；进一步完善中央层面推进公立医院改革的政策措施，下决心推进体制机制改革，向改革要红利。应将三明市及其他地区改革的成功经验总结提炼，形成中央层面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤岛”。同时，要加大改革支持力度。对三明市等自行开展试点并全面推进体制机制综合改革、主动改革创新的“样板”地区，国务院医改办以及相关省份，要从政策、资金、试点进度以及信息系统建设等方面予以鼓励和支持。
（节选自：《中国财政》）
