导语：
相比普通糖尿病患者，超重或肥胖的糖尿病患者的心血管疾病（以下简称CVD）发病风险明显增高，其血脂代谢异常的突出特点是较低的低密度脂蛋白胆固醇（以下简称LDL-C）水平和较高的甘油三酯（以下简称TG）水平。对这类患者的血脂管理，目前有何临床证据？国内外指南有何推荐或建议？在不久前召开的“第五届肥胖与糖尿病论坛”上，北京大学人民医院的教授纪立农针对这个主题进行了学术报告。
中国指南对血脂管理的重要更新
中华医学会糖尿病学分会（以下简称CDS）最新颁布的《2013年中国2型糖尿病防治指南》（以下简称新指南）对糖尿病患者的血脂管理提出了更积极推荐。
大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越LDL-C水平限制。相比2010版指南中对无CVD、年龄＞40岁、LDL-C＞2.5mmmol/L的糖尿病患者启动他汀的限制，新指南明确指出，所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：（1）有明确的CVD；（2）没有CVD，但年龄>40岁伴有一个或多个CVD危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）；（3）低风险患者（如无明确CVD且年龄＜40岁），若LDL-C＞2.6mmmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗。
合并CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低。对于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值由2010版指南的<2.07mmol/L（80mg/dl）降低至新指南的<1.8mmol/L（70mg/dl）；对于无CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值由2010版指南的<2.5mmol/L（100mg/dl）调整为新指南的<2.6mmol/L（100mg/dl）。
对联合降脂治疗给出肯定答案：不能带来更多获益。新指南明确指出，在有发生心血管疾病高危性的2型糖尿病人群中，在他汀类的基础上，使用降低TG和升高HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）的调脂药不能够进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生风险。
新指南为何对血脂管理做出上述更新？——接轨新理念和新进展
近年来，国际上对胆固醇管理的理念有很大变化，已不再局限于胆固醇达标，而是以降低动脉粥样硬化心血管疾病（以下简称ASCVD）风险为最终目标；也不再强调以胆固醇水平作为启动他汀的标准，而是将他汀作为降低ASCVD风险的药物，可从中受益的人群都应尽早启动他汀治疗。
基于新理念和新进展，2013年多项国际糖尿病指南更新了糖尿病患者的胆固醇管理推荐，美国糖尿病协会（简称ADA）、美国内分泌协会（简称AACE）、加拿大糖尿病学会（简称CDA）和欧洲糖尿病协会(简称EASD）发布的四大国际糖尿病指南对大部分糖尿病患者启动他汀治疗取消基线LDL-C规定，提出应依据危险因素综合评估，并将他汀治疗的LDL-C目标值调整得更低，对伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高风险因素的糖尿病患者，LDL-C均应控制在<70mg/dl (1.8mmol/L)以内。
最具有代表性且引起广泛关注的是2013美国心脏病学会（以下简称ACC）/美国心脏协会（以下简称AHA）的《降低成人ASCVD胆固醇治疗指南》，基于高质量RCT（随机对照试验：一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段），该指南明确了他汀治疗的目标是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。并且，在循证医学证据支持下，该指南明确了4类他汀治疗的获益人群：（1）临床存在ASCVD者；（2）原发性LDL-C升高≥190mg/dL；（3）临床无ASCVD或糖尿病、年龄40～75岁、LDL-C为70～189mg/dL者：（4）临床无ASCVD或糖尿病、LDL-C为70～189mg/dL、且10年ASCVD风险≥7.5%者。针对这4类人群，该指南直接推荐使用合适强度的他汀治疗。其中，针对40～75岁的糖尿病人群，无论有无心脑血管病史，指南推荐使用中等～高强度他汀治疗。
ACC/AHA指南同时推荐了不同他汀及计量的治疗强度，其中，高强度他汀治疗是指达到LDL-C降幅≥50%的日剂量，包括阿托伐他汀（40～80mg/d）和瑞舒伐他汀（20～40mg/d)；中等强度他汀治疗达到LDL-C降低30%～50%的日剂量，药物种类较多；低强度他汀治疗达到LDL-C降低<30%的日剂量。
各种指南不再设定LDL-C和非LDL-C靶目标值的主要原因在于缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标，而取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗。尽管是否取消靶目标值值得商榷，但以降低ASCVD风险为最终目标的积极他汀治疗理念已毋容置疑！
二十多年循证医学证据探索奠定了他汀降低心脑血管事件的基石地位CARDS研究（安慰剂对照试验研究）、ASCOT-DM（盎格鲁—斯堪地纳维亚心脏病终点实验——糖尿病）亚组分析结果也都证实了糖尿病患者使用他汀类药物可以得到心血管方面的获益；2008CTT（胆固醇治疗研究者协作组）荟萃分析还证实使用他汀的临床获益与基线血脂水平无关，其研究者总结道
“无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。”此外，多数大型研究结果不支持在他汀基础上加用其他调脂药，因其不能进一步降低更多事件。
综上所述，《2013年中国2型糖尿病防治指南》接轨新理念和新进展，推荐更积极的他汀治疗：对于大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越LDL-C水平限制，并推荐更低的LDL-C目标水平，在他汀基础上联合使用其它调脂药未进一步减少糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡风险，因此不推荐联合治疗。
（作者单位：北京大学人民医院）
