“三高”一起管 “六病”早设防

▲开展慢性病健康知识讲座

“‘三高’是指大众熟悉的高血压、高血糖、高血脂，‘六病’是指这3种病和它们带来的心血管、脑血管、肾脏的并发症。”长期专注高血压、糖尿病等慢性病和心脑血管系统、内分泌系统疾病的内科主任医师彭小雨介绍说。

2016年，汕头市金平区大华街道社区卫生服务中心（下称“大华社卫中心”）正式成立，承担起大华街道和石炮台街道的12.2万常住居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育等服务。面对人才短缺、医疗设备落后的困境，2020年7月金平区人民医院（下称“区医院”）与大华社卫中心组建起一体化医联体，作为区医院副院长、内科主任医师的彭小雨兼任起大华社卫中心主任，并凭借自己对社区居民“老高糖”的熟悉，开启了大华社卫中心探索“三高共管，六病同防”的慢性病综合防治模式。

一体化医联体实现救治“加速度”

“‘三高’不仅发病率高、控制达标率低，且往往合并发生。如不及时干预，将显著增加心脑血管疾病、肾脏病变、眼底疾病及下肢血管神经病变等并发症的发生风险和死亡风险，给个人、家庭和社会带来沉重负担。”彭小雨说。

作为医疗卫生服务体系的基础环节，社卫中心需提供常见病、多发病的诊疗服务，在守护民众健康的“最前线”，是基本公共卫生服务的“主力军”。为此，大华社卫中心以慢性病防治为抓手，充分发挥一体化医联体优势，将“防病”与“治病”相结合，通过筛查关口前移、分类精准管理、整合式诊疗、高效转诊与连续性便民服务等，最大限度地从普通人群中早期发现高危者和患者，并将难治、继发性及急危重症高血压患者，疑难复杂和控制不良的糖尿病患者及时、高效地进行转诊和救治。

今年6月，70岁的糖尿病患者张伯（化名），在参加免费体检时测量血压发现，其右侧血压为130/60毫米汞柱，左侧血压为60/55毫米汞柱。脉压差较大，护理人员随即引导其到医联体内科专家门诊并对老人进行病史采集及体格检查：发现双上肢血压不等2小时，左侧肢体皮温偏凉，左侧桡动脉不易触及。考虑到老人既往2型糖尿病且服药多年，专家给予他双上肢动静脉彩超和胸部CT检查，同时开启绿色通道，待结果显示：左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，导致管腔狭窄，引起左侧上肢血压降低。立即转至三甲医院行血管造影检查，患者确诊为大动脉血管严重粥样硬化所致左锁骨下动脉狭窄，且局部狭窄程度＞90%，有介入治疗指征。经过一系列的高效转诊与连续性服务，老人得到了有效救治。

“这是‘加速度’的绿色通道，一点也不耽误！”彭小雨说。大华社卫中心与区医院仅有一墙之隔，非常便利。民众可以在这里参加CT、磁共振检查，对于基层医疗机构而言难度较高的生化检验，也可以在这里完成。物理距离的临近与联动机制的创新，让双向转诊变得非常顺畅。

目前，通过一体化医联体大华社卫中心开设了急诊室、儿科诊室、发热门诊、联合病房、检验科及影像科等联合科室，还实现了药品的一体化管理。即在大华社卫中心看病开药，可以到区医院拿药，药品品种更加齐全。有民众表示：“社卫中心与区医院各方面互通，我们心里有底，感觉社区医生的水平也提高了。”

特殊门诊“一站式”服务更贴心

为了推动慢性病“防”与“治”的深度融合，作为“金平名医”的彭小雨，坚持每周一、二、三坐诊特殊门诊，开展“三高”等常见慢性病及其主要并发症的诊疗服务，对慢性病患者从营养、运动、戒烟、心理等生活方式上干预指导开始，制定个性化干预方案及处方，为合并有慢性疼痛的老年人、慢性病患者提供针灸、理疗等中医适宜技术和中西医结合全方位服务。

“最喜欢特殊门诊，有专家坐诊，可开长处方、拿药、做检查，在一个地方全搞定，省时省力又省钱。”72岁的高血压患者王伯（化名）说，他从三年前在大华社卫中心体检发现血压问题后接受管理，通过按时吃药、定期监测，身体状态良好，血压也一直保持平稳。

特殊门诊提供的是“一站式”服务，即诊前由护理人员进行血压监测和基本情况问询，针对监测有问题的患者，查阅健康档案，如已建档，诊中专家会根据健康档案和实际监测情况，进行干预治疗；如未建档，护理人员在记录详细情况后，由专家看诊，确诊为“三高”的慢性病患者，将直接转至家庭医生，由家庭医生协助其建立健康档案并纳入慢性病管理。与彭小雨配合在特殊门诊坐诊的家庭医生黄思颖介绍说，如果患者病情控制不理想，她们会2个星期后进行电话随访跟踪问询。

“慢性病重在管理。最难的是转变老人观念，很多老人不愿意吃药，不愿意去医院做检查，内心很脆弱，怕得病……我们要了解他们的心理，帮助他们认识慢性病，了解慢性病。”大华社卫中心临时负责人陈静玮说，首诊量血压、测血糖面向的是辖区全体居民及就诊者，对糖尿病患者还会增加足背动脉搏动摸查。“我们采取分层、递进式管理慢性病人群。对新发现人群：侧重于风险干预与健康行为建立；对在管患者，除常规电话随访和用药指导外，更注重并发症的早筛早防。”

平时大华社卫中心通过与健康专干、社区公共卫生委员会的密切配合，将健康管理信息推至居民身边。如通知35岁以上的居民来量血压、测血糖；电话邀请民众参加健康讲座……从2020年至今年上半年，在管的高血压患者人数从683人上升至4785人，糖尿病患者人数从375人上升至2482人，且去年大华社卫中心慢性病门诊量达6021人次，居民的认可度和依从性进一步提高。

如今，在“三高共管，六病同防”慢性病防治的基础上，大华社卫中心继续聚焦老年人健康管理和老年骨质疏松等问题，开展共建共管的防治探索，让辖内民众就医更加便利的同时“不得病、少得病、晚得病、不得大病”。

（作者单位：省卫生健康宣教中心 大华社卫中心）