打造慢病健康管理全周期服务

▲开展颈动脉彩超检查

推进高血压和糖尿病“两慢病”全周期健康管理，是深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，深入推进城市医联体建设的重要举措。为此，广州市番禺区大龙街社区卫生服务中心（以下简称“大龙社卫中心”）以慢性病一体化门诊建设为突破口，积极推进医防融合服务流程改造，优化三项诊疗服务措施，全力打造基层慢病健康管理全周期服务，切实提升居民的健康水平和生活质量。

构建医防融合全周期服务体系。大龙社卫中心通过建立慢病一体化门诊，优化诊室布局、服务流程及内容，实行“诊前、诊中、诊后”一体化服务，为患者提供全周期、规范化健康管理服务。全面落实公共卫生、家庭医生、“两慢病”共管。诊前指导协助患者完成身高、体重、血压、血糖等基础性检查，完善健康数据与信息；诊中医护协同，根据患者的实际情况及检查数据提供个性化诊疗服务；诊后完成健康宣教，预约下次就诊时间。通过这种方式，完成了该中心超过50%的慢病随访任务，显著提高了公共卫生服务项目的完成速度和执行效率。慢性病一体化门诊的建立，真正让“两慢病”患者得到全周期、医防深度融合的健康管理服务，有效控制了病情发展，提升了患者的生活质量。

深化联合门诊建设。为了进一步提升医疗服务水平，大龙社卫中心依托番禺区第八人民医院城市紧密型医联体，向外借力，为慢病门诊“量身定制”高水平的骨干医生。一方面由医联体心血管内科专家每周到中心开诊，让患者在家门口享受到高效、便捷、优质的全科及专科诊护服务；另一方面全科与专科相结合，大幅提升了中心慢病门诊的医疗水平，极大地方便了就医患者。 自联合诊室开诊以来，已接诊患者125 人次，发现3名高危患者，实现了 100%的及时转诊，切实为患者赢得了宝贵的治疗时间。此外，全科医生在与专家的协作过程中，可以不断学习、积累经验，提升开展常见病、多发病诊治的能力，实现了医疗质量的同质化提升。

以家庭医生签约为基础创新健康管理模式。利用好家庭签约，大龙社卫中心以家庭医生签约为突破口，通过“随访、并发症筛查、健康干预”三部曲，实现了从单纯的疾病治疗向全面的健康管理转变，让居民真正受益于健康管理服务。如根据高血压、糖尿病等不同病种，制定个性化服务包，推动重点人群签约，成立18个重点人群微信群，家庭医生不仅会定期为其提供生活方式指导，内容涵盖合理饮食、适量运动、心理调节等多个方面；还会拓展服务内容，加强慢病防控，制定颈动脉超声筛查个性化签约服务包，通过检查手段精准监测患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。通过积极开展慢性病防控社会因素调查，深入了解居民的生活环境、饮食习惯、工作压力等因素对慢性病发生发展的影响，为慢性病的科学防控提供精准的数据支持。以家庭医生团队为基础大力开展慢病自我管理小组活动，组织患者参与其中，医护人员在一旁进行专业指导和健康干预等，目前已累计参与810人次。

（作者单位：广州市番禺区大龙街社区卫生服务中心）