织密基层医防融合服务网

▲东陂镇中心卫生院中医师现场为百姓做颈椎推拿

“黄医生，太感谢了！我的血压终于稳住，头也不晕了！”连州市东陂镇前江村的邱叔高兴地对随访医生说。邱叔是一名高血压患者，由辖区服务团队对其落实健康管理。慢性病门诊医生为他制定了新的治疗、饮食和运动方案，免费提供1次较全面的健康检查，在医生的精准干预下，他的健康状况得到显著改善。

近年来，连州市以紧密型县域医共体为突破口，创新推出“234”工作模式，推动医疗资源下沉与医防深度融合，让群众在家门口就能享受优质医疗服务。2024年数据显示，连州市高血压患者基层规范管理服务率达到93.70%，管理人群血压控制率达到94.06%，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到92.95%，管理人群血糖控制率达到93.12%，“两慢病”规范管理率及控制率均远超国家基本公共卫生服务项目工作要求。

创新建设“两大中心” 助力医防融合落地见效

连州市率先成立慢病管理中心，整合学科专家、专科护士、质控科和网络信息员等力量，建立健全慢病管理相关制度及工作流程，开展日常工作督导和慢病管理数据分析，促进慢性病分级、分类、分标管理，打造集防、治、管、教于一体的整合型慢性病管理体系，逐步实现慢性病从传统乡镇全科诊疗向专业化治疗的转变。

锚定“不得病，少得病，晚得病，不复发”的健康目标，连州市积极发挥市中医院龙头作用，推进基层中医“治未病”服务体系建设。连州市中医院每季度选派中医专家和业务骨干到全市12家基层卫生院、2间社区卫生服务中心及社会办医机构指导治未病工作，提高县域中医药服务能力。

整合“三级资源” 提高基层医疗服务能力

连州构建“县级强支撑、镇级建支点、村级提能力”的三级服务网络，推动优质医疗资源下沉。

县级层面，连州市持续深化中山大学附属第三医院、南方医科大学第三附属医院、广东省妇幼保健院、广州医科大学附属第二医院等省市级三甲医院对口帮扶，全面提升县级医疗服务能力。依托区域卫生健康信息综合管理平台，成立6大资源共享中心，实现资源共享“一张网”。打造慢性病全覆盖管理系统，实现医疗和公共卫生信息的互联互通，提升管理效能，通过加强县级医疗资源的支撑，提升基层医疗服务能力。

镇级层面，连州市建立连州镇、星子镇、东陂镇3个基层医疗区域中心医院，由牵头医院下沉医疗专家到区域中心医院长期驻点或定期诊疗，帮助开展新技术、新项目，以点带面提升片区基层卫生院的医疗服务能力。随着基层医院水平提升，越来越多的患者选择留在“家门口”治疗。2024年国家66个基本病种基层诊疗人次同比增加约5.23%；基层住院人次同比增长约23.66%。全市13家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到“优质服务基层行”创建活动国家能力标准；12家基层卫生院已成功通过省胸痛救治单元建设验收，实现胸痛救治单元县域内全覆盖。

在村级层面，连州市以家庭医生签约服务为抓手，实施“医疗+公卫”的医防融合模式，推动村级医防融合服务的落实。推动全市村卫生站完成标准化建设，提升村卫生站硬件设施和服务能力。定期对村卫生站医务人员进行专业培训，提高慢性病管理能力和诊疗能力。同时安排村医到各卫生院中医馆轮训以及参加县级中医适宜技术培训班，提升村医中医药能力。

实施“四项举措” 提升群众健康水平

连州市通过推进健康教育、家庭医生签约服务、信息化建设和慢性病免费服药四项举措，提升全民健康水平。

连州市组建宣传教育队伍，利用各类健康主题日、义诊、健康讲堂等进村入户机会，广泛开展医防融合项目宣传，多形式进行健康知识宣教，不断提高居民对项目的知晓率和感受度。

该市组建由“县级医院专科医生+市疾控中心专家和基层医疗卫生机构公卫医生+全科医生+护士+乡村医生+村卫生健康员”组成的服务团队，通过片区包干的方式，以慢性病、老年人等重点人群为切入点，进一步做实做细家庭医生签约、履约、续约服务工作。

发挥智慧基层信息化建设优势，连州市医共体成员单位执行统一电子病历，检验检查结果、居民健康信息实现互联互通，推动大型医疗设备共建共享共用，有力保障基层慢病患者延续性诊疗。

连州市医疗总院落实药品统一采购，对已建立健康档案、自愿接受规范管理的原发性高血压、2型糖尿病、慢性乙型肝炎确诊患者提供免费用药治疗，有效提高患者规范管理率、规范服药率，降低并发症发病率，减轻患者经济负担。2024年全市慢性病免费药物治疗患者58.49万人次。

（作者单位：连州市卫生健康局）