探索慢性病健康管理新模式

▲曲江区医共体总院大塘镇分院改造后的慢性病一体化门诊

“现在来卫生院看病真的好方便！一来就有护士给我量血压、测血糖，之后医生马上就给我看病开药。我还签约了免费的服务包，可以免费做肝肾功能、心电图、B超等检查，这些平时都要好几百呢。”在韶关市曲江区医共体总院大塘镇分院“慢性病一体化门诊”就诊的曲江区居民李大爷，连连称赞一体化门诊给他带来便利的就医体验。大塘镇分院的“慢性病一体化门诊”开设后，分诊登记、门诊就诊、检查检验都可以在一个区域解决，大大优化了就诊流程，缩短患者的等候时间。

近年来，曲江区医共体总院积极探索慢性病健康管理新模式，在各基层分院有序推行慢性病一体化门诊建设，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化服务，全力打造全周期健康管理服务新高地。

重塑流程 医防融合更紧密

今年以来，曲江区医共体总院对各基层分院逐步进行功能布局改造，慢性病一体化门诊不仅配备身高体重仪、血压测量仪、血糖仪等常规仪器，还添置了智能健康一体机、中医自动辨识机等设施，并统一标识指引，让患者在一定的区域范围内完成候诊、诊前服务、健康宣教等服务。

大塘镇分院“慢性病一体化门诊”于今年投入使用，门诊的改造将慢性病管理与全科门诊有机结合、与居民日常诊疗流程相融合，形成“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程。当签约对象来到家庭医生服务台，先进行登记、查询，在智能健康一体机简单刷一下身份证，进行人脸识别后便可以给患者测量身高、体重、体温、血压等。服务台旁边便是全科医生诊室和家庭医生签约工作室，诊室用于慢性病患者的诊疗、健康咨询等，家庭医生签约工作室用于与患者签约，再往里面走就是健康教育宣教区……

“当前我们已经实现了区、镇、村诊疗系统的互联互通，只需要登录医生账号，就可以查看患者在区、镇、村就诊情况，并且随时可以登录公共卫生系统查阅病人体检、随访的情况。”大塘镇分院相关负责人介绍。

通过服务流程再造和信息化支撑，曲江区医共体总院持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，有效提升慢性病诊疗的效率，真正实现医防紧密融合。

优化“软件” 人才配置更合理

“为了更好地服务慢性病管理对象，大塘镇分院将82名医护人员分成7个家庭医生团队。团队由全科医生、中医师、护理人员和药学人员组成。曲江区医共体总院人民医院的慢性病专科医生也加入其中，在用药指导、并发症处理及宣教发挥了重要作用。”大塘镇分院慢病一体化门诊相关负责人介绍。

近年来，曲江区医共体专门制定《曲江区医共体总院人民医院精准帮扶大塘镇分院工作方案》，为大塘镇分院派驻第一院长，各科室专家更是轮番下基层坐诊，通过此类“造血式支援”“授之以渔”等措施，大力提升大塘镇分院医疗技术水平及综合服务能力。在慢性病一体化门诊投入使用期间，医共体总院人民医院数名专家纷纷下沉大塘镇分院轮流坐诊，同时手把手现场教学，实现医共体内科室共建、成果共享。让镇村居民不出“家乡”便能享受到专家级别的优质医疗服务。据统计，今年1～2月，大塘镇分院门急诊人次、出院人次同比增长72.51%和176.36%，床位使用率同比增长47.17%。

“慢病管理是一项持续化、系统化的工作，我们不仅搭建了慢病统一管理的网络平台，打通区、镇、村数据链的动态管理模式，建立全民健康管理中心，还对各分院进行合理的人才资源配置，协助基层提升慢性病的诊治管理能力和预防保健水平，以便对慢病高危人群以及患者进行便捷、精细、系统地管理，降低区域内慢性病的发病率。”曲江区医共体总院相关负责人说。

当前，曲江区医共体各基层分院间已实现在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，各镇的居民在家门口享受二甲医院专家诊疗开方、预约检查等服务。双向转诊通道畅通，基层分院的疑难危重患者能及时被转到上级医院，患者出院后可转入基层分院继续康复治疗或由家庭医生提供上门服务。

接下来，曲江区将持续以高血压病、糖尿病“两病”管理为重点，加大信息化建设力度，进一步建立完善智能、高效的闭环慢病服务模式，加速推进慢病医防融合，全力打造基层慢病管理服务新模式。

（作者单位：曲江区卫生健康局）