让居民有“医”靠地“老去”

“尿管情况比较好，没有沉渣堵塞，您放心。”“这里是皮肤的Ⅰ期压疮，可以涂点专用润肤药膏。”……连日来，受几波冷空气影响，广州气温下降，海珠区基层医疗卫生机构的家庭病床（以下简称“家床”）医务人员随时待命，只要患者有需求，他们就及时上门提供适宜居家的医疗卫生服务，保障辖区内重点人群平稳过冬。

作为广州市中心城区，海珠区常住人口182.18万人，65岁及以上老年人口21.8万人，数量居全市第一，占比高达11.96%，人口老龄化趋势较严重，老年人对高质量的健康服务有着迫切需求。对此，近年来区委区政府在如何破解老年人健康管理的难题上，不断听取民意、征集众智、细化方案、压实责任，2023年以来，更是紧抓实施“百千万工程”的契机，在优化基层诊疗流程、丰富家庭医生服务内涵、延伸基层服务触角等方面着重发力。

家床服务，作为家庭医生签约服务中的一项重要内容，成为海珠区探索健康海珠高质量发展之路的突破口之一。

2023年，海珠区共建家床1863张，医护人员提供巡诊服务32362人次。家床服务集中在较多老年人居住的西部片区，主要分布于龙凤、沙园、昌岗、南华西、瑞宝等街道。目前海珠区18个街道社区卫生服务机构均开展家床服务，占比100%。

▲周家棠（左一）上门巡诊

“医保支持，患者的费用就有着落了”

近日，龙凤街社区卫生服务中心（以下简称“龙凤社卫中心”）刚开诊，就陆续有患者家属到家床科办理建床的手续。家床科主任、副主任医师周家棠的手机不时响起。一位患者胃管脱落，电话那头家属很紧张。周家棠叮嘱家属注意事项，马上安排护士上门处理。

家床科的墙上挂着多面醒目的锦旗，其中两面是一对高龄夫妻分别赠与的。周家棠说，家床患者九成以上都是老人。不少患者之间是亲戚、邻居，口口相传，便知道了这项服务。高龄老人身体逐渐衰退，长年有服务需求。很多老人撤床不久又再次建床，有位患者他们已经服务了18年。

早在2001年，龙凤社卫中心就成立家床科。该科提供的家床服务成为广州市第一批纳入医保支付范围的定点项目，为广州市家床纳入医保开创了先河。

“当时一些中风或失能的老人，在三甲医院治疗出院后，行动不便。为了方便他们就医，满足康复需求，我们考虑提供一种上门入户的服务形式。有了医保支持，患者的费用就有着落了。”龙凤社卫中心副院长陈伟鑫介绍。目前职工医保平均每床每期结算4000多元，基本可以满足患者需求。

刚开始开展家床服务时，部分患者对治疗效果预期过高，常提出一些医护人员难以实现的要求。比如对一些不是很紧急的情况，也希望医护人员随叫随到。对于前列腺肥大的患者，尿管插不进去，家属会厉声指责医护人员。

陈伟鑫说，龙凤社卫中心摸着石头过河，逐渐积累经验。一方面，选派高年资医护人员上门服务，他们有多年临床经验，技术、沟通能力相对较强。目前家床科配备副主任医师1名、全科主治医师1名、康复治疗师2名，全科护士由门诊护理统筹安排。另一方面，建床时就清楚告知患者及其家属，家床服务对象的条件和能提供的服务项目。

经过一段时间磨合，患者及其家属对家床服务的认可度越来越高，医患关系越来越融洽，家床服务成为社区医院与居民之间情感维系的重要纽带。

陈伟鑫介绍，家床患者以脑血管病后遗症和慢性病致全身衰竭居多。对于部分行动不便伴有关节退行性变、髋关节膝关节疼痛的患者，中医适宜技术疗效明显。龙凤社卫中心在正骨推拿方面底蕴深厚，因而中医康复理疗特别受欢迎。

中医康复师兰雪枫曾在中心的针灸科、正骨科工作，谙熟中西医结合康复手法，来到家床科后，成了患者心中的“香饽饽”。“周一到周五都排得满满的。一个疗程两周，一位患者一周至少上门5次。”兰雪枫说。

今年91岁的刘婆婆（化名）中风后，10多年未曾下楼。第一次上门时，刘婆婆可在床上坐起，因膝关节疼痛，腿部弯曲得厉害，不能伸直。中风前，她还能在家弯着腿小碎步走，中风后双下肢无力，完全不能行走。

兰雪枫针对刘婆婆的病情，取血海、足三里等穴位，加电针灸，然后进行偏瘫肢体训练。第一个疗程是被动活动。第二个疗程，刘婆婆慢慢配合主动运动。到第三个疗程时，刘婆婆双下肢可抗阻训练，在加强双上肢肌力锻炼的同时，逐渐实现在床边由坐到站，站立平衡，最后拿着助行架能从卧室走到客厅。

活动、自理能力及食欲大大提高，刘婆婆有说不出的开心。“患者的配合特别重要。婆婆年纪那么大，做这些康复运动是很累的，但她都能坚持下来，所以效果很好。”兰雪枫说。

海珠区卫生健康局社区卫生与老龄健康科科长班瑜介绍，2022年，广州市印发《关于调整家庭医生签约服务包医保基金购买服务的医疗服务项目范围的通知》，将一些受居民青睐且急切需要的中医理疗、护理项目纳入医保范围，让家床患者有了更多选择，签约居民的获得感和满意度明显提升。

▲陈志伟（右）上门巡诊

将患者家属培养成最佳“队友”

“阿姨，不要再给王伯（化名）喝罗汉果水了，怕有痰的话，可以给他拍拍背。”日前，昌岗街社区卫生服务中心（以下简称“昌岗社卫中心”）家床科主任、副主任医师陈志伟上门巡诊，看到王伯血糖值仍有点高，提醒王伯的妻子注意患者的日常饮食。

王伯是一位脑梗死后遗症病人，3年前出院回家，情绪非常低落，一天几乎不说一句话。在家人悉心照料下，过着“衣来伸手、饭来张口”完全不能自理的生活。2021年在昌岗社卫中心办理家床后，医护人员对老人进行评估，组织召开并参加了家庭会议，与王伯和家属达成共识：王伯坚持服药，每天自我训练2小时以上，进食、大小便等日常生活在力所能及的前提下尽量独立完成；家属学习日常护理的基本知识，杜绝事事都替代王伯完成，多鼓励王伯提高自我照料能力。

陈志伟说：“对于家床患者的影响，医生弱于护士，护士弱于家属。家属陪伴患者时间最长，最能给予患者治愈的力量。”陈志伟将家属看作医护人员最好的“队友”，他带领的团队注重对患者家属的赋能教育。上门治疗、护理时，医护人员会耐心解释疾病原因和治疗方案，手把手教授家属如何帮助患者进行日常护理、肢体训练等。

为缓解患者的抑郁情绪，家床科还邀请中心的心理科医生会诊。

昌岗社卫中心副主任胡萍介绍，目前在建的家床约40张，提供服务的不仅仅是家床科的6名医务人员，整个中心的团队都是其“坚强后盾”。该中心的家床服务与家庭医生签约服务相融合。突出“大全科小专科”特色，提倡全科医生发展专科强项。面对多病共存的家床患者，多专科联动，一起解决患者的疾痛。

碰到社卫中心处理不了的难题，还可通过绿色通道，转诊到上级医院。家床团队与南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第二医院、海珠区中医医院等周边二、三级医院紧密联动。同时，加入广医二院康复专科联盟，对病情不稳定、急危重症的患者，及时与联盟机构沟通。

陈志伟坦言，家床服务也有一定局限性。医疗设备和专业人员不足，可能影响患者的治疗和康复效果。处于家庭的复杂环境，家床需要严格的监管和安全措施，才能确保患者的安全和治疗效果的可靠性。

2016年，原广东省卫生计生委印发的《广东省开展家庭病床服务工作指引》是目前基层开展家床服务的主要规范性文件。

为促进家床管理规范化、标准化，海珠区卫生健康局按照省、市有关工作指引，将家床服务纳入社区卫生服务中心质量考核指标体系，定期考核各机构家床服务和出诊医疗质量管理等，督促机构严格建立质控制度，加强医务人员业务能力培训，确保家床服务质量和医疗安全。同时，引导各社区卫生服务机构完善激励机制，在绩效分配中适当向家床医生团队倾斜，进一步激发医务人员工作积极性，提升家床服务能力。

将近中午1时，陈志伟结束巡诊，走在回中心的路上，他心里还惦记着，要找个理发师帮一位9楼的患者理理发。家床巡诊一次，医生仅有13元的经费补贴，一天最多上门6户，与在医院看诊的效益没法比。但患者的一句感谢、一碗糖水，每次都让陈志伟感到温暖。“他们那种情感是真实的，不是说客气话，让你真的感受到作为医生的价值。”

（作者单位：省卫生健康宣教中心 海珠区卫生健康局）