超声内镜 窥见胰腺病变

急性胰腺炎是最常见的消化系统疾病之一，大多数患者为轻症，约20%的患者可发展为坏死性胰腺炎或重症胰腺炎。坏死性胰腺炎早期可形成急性坏死物积聚（ANC），在病程4周左右，ANC被病变周围网膜及纤维组织包裹，之后发展为具有明确囊壁的包裹性坏死（WON）。WON继发感染是急性胰腺炎的一种严重局部并发症，早期识别感染并干预对改善患者的预后十分重要。

内镜超声（EUS）引导下经腔内透壁引流是WON的一线治疗方法。这是一种集内窥镜和超声成像于一体的医疗诊断和治疗技术，经口及食道插入内窥镜设备，并在体内将超声探头导入消化道，使医生能够清晰地观察消化道壁、相邻器官以及周围组织结构，让胰腺病变无所遁形。

三步实现EUS治疗

EUS介入诊疗有一定条件，只有出现以下情况才考虑介入：感染性WON；WON过大引起压迫症状，包括持续的胃肠道梗阻、胆道梗阻；与WON相关的顽固性腹痛；持续性厌食、体重下降、营养障碍；伴有持续症状的胰管断裂综合征及胰瘘。

关于对WON实行EUS介入干预的最佳时机，目前的多数指南推荐应在坏死物包囊壁成熟后，即至少在急性胰腺炎病程4周后再进行引流，以确保坏死物液化和充分包裹。

EUS引导的透壁引流分为3步。

定位和评估。通过EUS评估WON的位置、大小、内容物、囊壁厚度和与胃肠壁的距离，并借助彩色多普勒技术避开血管，确定最佳穿刺部位和引流路径。

引导穿刺。用EUS穿刺针对WON腔进行穿刺，先将导丝通过穿刺针针头，在透视引导下于WON囊内推进和盘绕，然后将针头更换为扩张装置，并在导丝上使用电灼辅助或非电灼装置建立并扩张瘘管。透壁通道建立后，需要在包裹-胃肠造口壁上放置一个或多个支架来维持足够大的通道，使包裹内坏死物持续地引流到胃肠腔内，并在必要时抽吸WON内容物进行微生物培养鉴定和内镜坏死组织清除术。

随访和管理。随访监测病情，并根据需要进行后续治疗。

EUS优于传统治疗方式

EUS作为一种侵入性干预手段，存在发生并发症的潜在可能，包括出血、穿孔、支架迁移、支架闭塞等。不过，EUS仍优于传统的开放性坏死组织清除术，主要体现在：非创伤性，EUS通过上消化道进行操作，避免了开放手术的创伤，可明显缩短住院治疗时间；精准定位，医生可在实时超声成像下评估囊壁和胃肠壁间的距离和确定穿刺路径，确保精确、安全的操作；可视化治疗，EUS引导下的透壁引流可更精细观察WON囊内成分，有利于明确诊断及选择合适的引流工具；并发症较少，内镜治疗可以避免因经皮置管引流引起的胰皮瘘，创伤性小，可避免手术相关并发症，降低住院费用，提高患者的生活质量。

与传统的内镜下直接可视透壁引流相比，EUS引导下透壁引流亦有优势。前者仅适用于与胃十二指肠壁非常接近并导致管腔外压性隆起的WON，而后者能准确定位穿刺较小、距离较远的非膨胀隆起性WON，准确评估WON与胃肠管壁之间的位置和距离，穿刺过程实时可视，并且借助多普勒成像可避开血管，减少穿刺过程中出血的风险。