建设肿瘤“防治康”闭环体系

怀集县于2020年5月启动紧密型县域医共体建设，组建了以怀集县人民医院、县中医院为牵头医院的2个医共体，此后又根据实际情况重组为一个医共体，建立起以县人民医院为总医院、19家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为分院、镇（乡、街）辖区内的村（居）委会卫生站为成员单位的“1+19+N”紧密型县域医共体。

2023年，怀集县对标全省紧密型县域医共体建设高质量发展综合试验区“怀集样板”的新目标，着力建立集预防、治疗、康复为一体的闭环管理体系。肇庆市卫生健康局牵头，成立县域医共体肿瘤综合防治中心，19家基层分院为肿瘤防治单元，打造“市肿瘤综合防治中心+县域医共体”市县融合运行模式，搭建起市－县－镇－村四级服务体系，实现肿瘤的早发现、早诊断、就近治疗。

2023年，全县县域内住院率达90.2 %，较2022年的87.8%，增长2.3%，基本实现“大病不出县”的目标。

实现肿瘤早发现、早诊断、就近治疗

今年42岁的罗先生，因“反复鼻塞、耳鸣1个月，鼻出血半天”经村卫生站上转至怀集县医共体分院进行检查。该院接诊后安排住院治疗，通过影像学系统共享，邀请怀集县人民医院（怀集县人民医院医共体总医院）肿瘤科专家进行远程会诊。经专家诊断，判断为“鼻咽癌并颈部淋巴结转移”，立即开通绿色通道，将罗先生转至怀集县人民医院进一步治疗。通过一系列检查，明确了TNM分期——T2N2M0 Ⅲ期，并确定了新辅助化疗+同步放化疗的治疗方案。因怀集县人民医院暂未开展放疗，医院在对患者行3程GP方案新辅助化疗后，将其转至肇庆市第一人民医院行同步放化疗。放化疗结束后，患者出现放射性口腔黏膜炎，胃纳差，怀集县人民医院与当地医共体分院衔接，给予患者对症支持治疗，并为其建档、电话随访等，加强治疗后健康行为指导，增加患者依从性及信任度。目前，该患者回院定期复查，未见肿瘤复发或转移，生活状态良好。

通过县域医共体肿瘤综合防治中心的建设，市、县、镇、村肿瘤综合防治网络被打通，肿瘤患者由此能够尽早地发现疾病，得到有效救治。

据悉，为形成全县域、全方位、全周期肿瘤“防、治、康”闭环管理体系，减轻肿瘤患者医疗负担，怀集县建立起县域医共体肿瘤综合治疗中心患者管理闭环流程。通过家庭签约医生服务项目网格化定期筛查，对辖区内居民进行身体检查。对检查有异常的居民建议其到乡镇卫生院（乡镇工作小组）进行进一步确认检查；通过影像学系统共享，镇级卫生院医生邀请医共体总院肿瘤科进行远程会诊。对确诊肿瘤患者，总医院开通绿色通道，将其转至总院肿瘤内科进一步诊治。对于病情严重或总院无法实施的，则上转至肇庆市第一人民医院。患者完成肿瘤规范化诊疗，经评估后下转至乡镇卫生院以方便就近康复和照顾。

在怀集县冷坑镇，镇内的卫生院及卫生站医生定期对辖区居民进行网格化体检，筛查出肿瘤患者，让他们得到及时治疗。目前，该镇约有146名肿瘤患者，对于这部分患者，卫生院及卫生站已全部将其登记造册进行分标管理。家庭医生团队则会对辖区内的肿瘤患者开展追踪随访，关注他们的身心情况，收集患者的监测数据，及时了解掌握患者的动态变化。对治疗效果不佳回家的患者，卫生院及卫生站则联合患者家属，对患者做好跟踪随访或临终关怀。

与此同时，为加强对辖区内居民的健康管理，怀集县建立“总院+分院+村卫生站”共同参与、齐抓共管、信息互通的医防协同管理机制。同时，对肿瘤筛查阳性人群及癌症患者进行造册管理，联合推进肿瘤筛查、患者诊疗、科普宣教与人员培训，做实做细健康筛查、健康干预、健康管控、健康宣教、传染病监测等健康管理服务。

搭建信息共享平台 实现“基层检查+县级诊断”

近年来，怀集县积极搭建信息共享平台，成功联通基本公卫系统与医院管理信息系统（HIS系统），通过建设县域医共体信息化系统，将总院和各分院信息系统互联互通，实现县、镇、村三级医疗卫生机构网络全覆盖、全联通。

随着信息化项目的全面运行，医共体内部实现全过程的信息共享、同数据库管理、业务数据统计分析，医共体内部检查结果能够互读互认，总医院和分院还可通过在线音视频对病案进行深度会诊，这些都让“基层检查+县级诊断”的诊疗格局得以形成。

医共体分院利用县域医共体信息化系统推进县域医共体内、跨县域医共体间远程会诊和双向转诊，助推医疗机构间业务协作，打造连续服务闭环。

自县域医共体肿瘤综合防治中心正式运行以来，怀集县已有多例经村卫生站（院）医生初步检查有异常，转送到医共体分院进一步检查治疗的患者。在此期间，医共体总院肿瘤科医生通过信息化影像学系统进行远程会诊，结合这些患者的疾病症状、体征、辅助检查，进一步明确病情。对有需要的患者，及时开通绿色通道，将其转运到上级医院，为患者的医疗救治提供极大的便利。