破题卫生治理体系改革

推荐人华南师范大学吴小芳

我国医改的困境在于“术”，更在于“道”。面对医疗市场各种盘根错节的利益纠葛，到底应当如何打破既有政策死结？王春晓博士和岳经纶教授的著作《通向健康中国之路：三明与深圳经验》恰是对这一议题的回应和总结，它说明了卫生治理体系的改革是一个技术过程，更是一个深刻的政治过程。

本书以卫生治理作为核心框架，开篇明义地指出我国公立医院改革的症结在于卫生治理体系的碎片化，表现为部门利益不一致和府际关系不协调。唯有重构整合才能重启僵化的医改，整合是治理的基础。从制度设计原理上而言，整合应当从横向和纵向两个层面突进。在横向方面，整合“碎片化”的行政管理机构职能，实现卫生筹资方和卫生服务提供方的内部契约化。也就是说，把健康融入一切政策制定过程，让既有卫生服务体系逐渐转型成健康服务体系。在纵向方面，“三医”进行纵向整合，要注意发挥医保的杠杆作用。就医疗而言，组建医疗联合体，建立三级卫生网络促进分级诊疗，融合公立医院与基层医疗服务机构。就医保而言，提高统筹层次，缩小城乡差距。就医药方面，提高药品集中采购层次，由集中采购走向分类采购及国家药品谈判。

作者立足中国实践，突出地方治理和政策扩散经验。中国卫生治理的经验在于，决策者善用试点进行政策学习和获取经验教训，调整政策目标和工具以回应不断变化的社会制度环境，形成高适应的中国模式。同时，每一个试点改革深嵌在各地不同的社会经济条件、卫生资源禀赋中，一项改革能否真正落地，能否实现政策扩散，取决于地方改革者的支持者（或反对者）资源结构和政治策略。政策企业家就是联结政策创新与扩散的关键角色。本书通过剖析三明和深圳两个明星样本，提出具有普适性的政策建议。首先，整合的形式因地制宜，由政府、市场，还是社会主导整合，应从当地卫生健康服务市场契约程度来考虑。其次，公立医院回归公益性，提升整体医疗服务能力是关键，医保财政要承担起改革的必需成本，重视医保的“牛鼻子”作用，重视医院院长等政策企业家的引领作用。第三，为了避免地方改革变成“伪创新”，地方试点和中央政府的主要目标必须一致，才会得到政策推广。作者还敏锐地指出这一轮改革中仍未触及的深层次体制机制问题，而这需要改革者更大的政治决心和政策智慧。

本书重视政策评估的方法论。政策评估长期以来都是中国公共管理的薄弱环节，各级政府普遍存在重视政策制定、轻政策评估的倾向。在卫生领域也不例外，卫生政策评估总体的发展态势滞后于卫生治理体系改革。在三明案例中，作者试图回归到最基本的命题，改革是否实现各方利益的帕累托改进，而使用利益相关者评估。在深圳案例中，作者从效率视角评估改革。对于医改，本就需要多一些基于证据的政策评估，少一些抽象的观点争论，甚至是不争论。评估既有公立医院改革政策对于安全、质量、服务、成本和绩效等方面的影响，可以帮助改革持续纠偏，更好回应民众的健康需求。

这是作者“医改三部曲”中的第三部，延续前两部“卫生治理”元素和“解剖麻雀”的风格，对于医疗卫生政策研究者具有极高参考价值。

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