整合照护：社区“疼痛”突围之路

▲黎穗莹（左）为老人检查 朱琳 摄

上午9时许，暖阳轻抚，广州市黄埔区红山街道火电生活小区内，70岁的舒姨（化名）坐在轮椅上，与邻居聊着天，不时传出一阵笑声。这在常人看来稀松平常的事，却是半年前的舒姨难以想象的。

那时的她气管切开、胃管喂食、PICC（经皮外周静脉置管）输液，右侧肢体偏瘫、压疮起起伏伏，各种疼痛周身折磨。“不能自己吃东西，不能说话，一直躺着，以为这辈子都走不出家门了。”舒姨女儿说，乳腺癌、癫痫、脑梗……几乎所有的病都在母亲身上走了一遭。出乎意料的是，经过黄埔区红山街社区卫生服务中心（以下简称“红山社卫中心”）护理站医护人员的上门服务、家人的精心照顾，舒姨奇迹般地好转，气管套管滑脱，创面自然愈合，开口说话，正常饮食。各种疼痛也逐渐得到缓解。

“这样的奇迹可能得益于整合照护理念。社区老人很多是多病共存，慢性疼痛更是他们最常见的临床症状之一。我们一直致力于将评估、诊断、治疗、照护、康复、健康促进等相关服务链接在一起，联合全科、麻醉、中医、康复、骨科、护理、心理等多学科专家，从全人医疗、全人照护的角度出发，对老年人的身体健康状况进行跟踪和及时干预，缓解他们的疼痛，提升社区老人的生活质量。”红山社卫中心主任蒋羽萍说。

今年该中心成功申报第九届广州市社会组织公益创投资助项目——“远离疼痛 品质生活”社区老年人慢性疼痛评估与管理，将社区整合照护聚焦于解决老人慢性疼痛问题。

世界镇痛日前夕，笔者走进红山街道，记录这里的医患关于疼痛的故事——

让慢性疼痛老人不再“被忽略”

一股浓郁的膏药味、身形消瘦、在一个固定体位时表情痛苦，这是红山社卫中心护理站医生陈振林对患有慢性疼痛老人的印象。

“几乎每位老人或多或少都有疼痛问题，小到头痛牙痛，大到骨折疼痛、癌痛。然而，在多年上门巡诊中，我们发现慢性疼痛的老年人是一个被忽略的群体。发生急性剧烈疼痛，如胸痛、腹痛，他们会去看医生。但对于疼了3个月以上的慢性疼痛，不少人认为是老年‘标配’，无须专门处理。”陈振林说，实际上，慢性疼痛给老人带来身心社灵各方面的痛苦，身体上的不适、沉重的经济压力，甚至导致身体残疾，亲子、夫妻等家庭关系的疏离，以及抑郁、焦虑等心理问题。

《中国疼痛医学发展报告（2020）》数据显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且以每年1000万至2000万的速度增长。疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大健康问题。而老人慢性疼痛患病率高达75%～90%，且常有多种病因并存，包括慢性颈肩腰腿痛、关节性疼痛、肿瘤导致的癌性疼痛、神经痛等。

“慢性疼痛是疾病日积月累的表现，也可能是疾病的‘前兆’。我们希望通过公益创投项目，帮助老人及其家庭正确认识慢性疼痛，学会自我护理，也呼吁相关从业人员参与，共同建立社区老年人慢性疼痛管理模式。”红山社卫中心医养结合科主任蒋珊介绍。

项目内容包括为患有慢性颈肩腰腿痛、肿瘤导致的癌性疼痛等65岁以上老年人提供慢性疼痛评估、长期干预与管理服务，开展线上直播专家课堂，开展沙龙与义诊咨询活动等。

“医生，我膝盖好痛，咔咔响，是不是缺钙？”9月27日，《慢性膝关节炎疼痛管理》线上直播课在红山社卫中心开讲，康复医学科主治医师黎穗莹走进直播间，为居民详细解答。

黎穗莹提醒，老人膝关节疼痛，可能是出现了膝关节炎，不要随便服用保健品。膝关节炎症状往往进程慢，有的人刚开始疼痛，过了两三天不痛，就以为没事了。其实疼痛是一个提醒，随着时间推移，逐渐出现膝关节缓慢疼痛、肿胀，严重的会导致行动受限。她建议大家在日常生活中积极地预防，出现问题及时就医。

此次直播吸引近300人次观看，还有居民直奔现场问诊，黎穗莹细致诊断，耐心给予健康生活和合理用药指导。

除了普及慢性疼痛相关健康知识，项目还调动康复科技术力量，为辖区患者提供连续稳定的治疗和康复指导，提高“止痛”效果，让居民在家门口就能解决疼痛问题。

黎穗莹介绍，15年前，刚到红山社卫中心工作时，为居民解除疼痛的康复手段有限，以针灸、推拿等传统治疗居多。近年，中心引进偏振光治疗仪、电动起立床等现代康复仪器，聘任三甲医院康复专家指导，更新康复理念，病程长、运动功能严重损伤患者的疼痛症状和活动功能得到了明显改善。

一面“沉甸甸”的锦旗

“沈姨（化名），您怎么过来啦？”8月25日，受台风“鞍马”影响，广州有强降水，刚下完雨的地面湿漉漉的，红山社卫中心护理站迎来了一个熟悉的面孔：沈姨，一位乳腺癌晚期伴随骨转移患者。她拄着拐杖，偕同家属向护理站负责人、副主任护师罗岚及其医护团队送来一面“沉甸甸”的锦旗，上书“关爱病人胜似亲人 白衣天使情暖人心”。

一年前，罗岚上门为沈姨进行核酸采样。“当时已经骨转移，70多斤的沈姨骨瘦如柴，瘫痪在床，大小便失禁。每天口服十多种止痛药，贴七张止痛贴，医疗费用高达每月一万多元。备受癌痛折磨的她打算放弃治疗，甚至有了轻生的念头。”初见沈姨的情景让见惯生死病痛的罗岚依然不能释怀，她很快联系中心社工，共同为沈姨想办法。

社工和护士一起上门探访，经过了解与评估，发现沈姨在医疗资源、经济压力、情绪疏导等方面均需要帮助，便与护士、家属沟通，达成一致方案。社工与沈姨一家保持紧密联系，帮助沈姨通过自我纾解、调整认知、转移注意等方式消化负面情绪；耐心倾听家属心声，教授他们一些排解负面情绪和缓解压力的方式，协助家属掌握科学的照顾方法，为他们链接资源，重建社会支持网络，建立共同与疾病抗争的信心。社工还为沈姨办理长期护理保险业务，每月2000余元的生活照料补贴一定程度缓解了家庭的经济压力。

同时，罗岚协助沈姨转诊到中山大学肿瘤防治中心疼痛联合门诊，副主任医师王剑为其施行神经毁损术，应用吗啡自控镇痛泵静脉泵入治疗，有效控制沈姨的难治性癌痛。

“这是目前疼痛治疗的最高级别。”罗岚介绍，自控镇痛泵技术，是医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，评估疼痛评分，预先设置镇痛药物持续剂量及自控给药量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术。

护士每周上门一次，为沈姨护理PICC管道，指导操作并维护止痛泵，确保吗啡匀速泵入，以达到连续稳定有效的镇痛作用，提高沈姨的生活品质。上门护理期间，罗岚向沈姨家属进行健康宣教，耐心地跟沈姨沟通。持续一年的精心护理与温情陪伴，罗岚和护士姚丽琴跟沈姨建立起胜似亲人的特殊感情。

现在沈姨的体重已增至100斤，精神饱满，可借助拐杖慢慢行走。与丈夫一起将这面锦旗送到护理站，是沈姨三年来第一次走出家门，以此表达对护理站医护人员的感激之情。

红山社卫中心副主任齐国华表示，该院与二、三级医疗单位紧密配合，形成大病在医院，慢病在社区，康复护理回社区的治疗、护理、康复、照顾的持续性服务链。这种服务模式可有效运用社会力量，整合医疗资源，对癌痛患者进行及时恰当的治疗和护理，又能减少医疗费用支出，及时做好患者的心理疏导和心灵慰藉，最大限度地减轻了患者的痛楚。

据介绍，将整合照护模式运用于社区疼痛管理，只是红山社卫中心15年探索的一个缩影。自2007年由船厂职工医院转型为社区卫生服务中心，该中心就逐渐形成从门诊签约服务到住院康复护理到居家养老的闭环式社区卫生服务圈，构建五位一体的医养康护服务体系，让辖区长者享受到预防保健、疾病诊疗、健康管理、康复护理、文娱康乐、生活照料、助餐配餐等“一体化、一站式”医养康养服务。“以人而非以疾病为中心，遵循全人、全家、全程的全科医学理念，这是我们社卫中心根深蒂固的理念。”蒋羽萍说。

（作者单位：省卫生健康宣教中心 红山社卫中心）