为居民提供高质量健康服务

老年慢性疾病患者是家庭医生团队日常工作中最常接触的群体，这类患者常会出现一些紧急状况。面对这些状况，佛山市南海区桂城社区卫生服务中心平洲社区卫生服务站家庭医生团队除了帮助签约对象切实做好健康管理工作，还要求他们拥有过硬的全科水平、急救技能和处理突发疾病能力。

提升专业水平 应对突发状况

平洲社区卫生服务站站长、家庭医生团队队长容燕虹记忆犹新的一次抢救经历，是发生在去年12月22日的一场“30分钟绿色生命通道”的抢救。

当天上午10点多，平洲社区卫生服务站家庭医生团队签约服务对象，73岁患有糖尿病的卢婆婆因突发前胸痛到平洲社区卫生服务站就诊。经初步评估及检查后，容燕虹马上组织全站同事快速启动胸痛患者救治流程，立即为卢婆婆进行心电监护仪、血压监护及血氧饱和度监测等重要生命体征监测，并详细记录其胸痛症状等信息，5分钟内为卢婆婆作床旁18导联心电图，开通双侧静脉通道，开展血常规、微机血糖及血酮、肌钙蛋白、D-II聚体、血清BNP等危急项目监测及药物处理。同时马上微信视频联系省人民医院南海医院心血管专家郭志强，并立即开启胸痛中心绿色通道。10点25分，120救护车顺利到达，卢婆婆被安全转运上救护车，送省人民医院南海医院胸痛中心进一步治疗。经过诊治，10天后卢婆婆病情稳定出院。

胸痛患者的救治往往需要争分夺秒，卢婆婆的成功救治，离不开家庭医生团队第一时间的正确处理和紧急救治措施，离不开分级诊疗体系下急救转诊通道的畅通。容燕虹介绍，由于平洲社区卫生服务站家庭医生团队服务人群以老年人及高血压糖尿病等慢性病人群为主，所以平洲社区卫生服务站与省人民医院南海医院心血管内科结对，建立了心血管专科特色社区卫生服务站，形成以省人民医院南海医院为专科医疗技术支撑，在全科医疗服务的基础上，突出有心血管专科特色的全科医疗，在医疗业务、人才培养、科教研等方面紧密合作。

通过省人民医院南海医院心血管内科定期派专家驻点、开展专业培训、专家带教等模式，也大大提升了团队的诊疗服务能力，同时优化了硬件软件配套诊疗设施，让团队可运用先进的心血管专科检测治疗技术，结合中医药及中医适宜技术，能够满足社区大部分心脑血管疾病及常见病多发病的诊疗需求。

此外，为了更好地提升救治水平，服务站及团队还会组织医护人员定期进行病历处方质控及点评，定期进行科内业务学习，定期进行疑难危重病例讨论，并鼓励医护人员积极参加各种继续教育培训。

打造特色服务 关注重点人群

据了解，平洲社区卫生服务站管辖大圩社区、平北社区、江滨社区及大德社区4个社区，共53000余人口。由于位处平洲大圩老城区，老年人及高血压、糖尿病患者占比较多，流动人口较少。近7年来，平洲社区卫生服务站医学团队共为7000余人签约家庭医生，每年服务50000余人次，其中高血压、糖尿病等慢性病患者每年超过25000余人次，每年家庭医生签约管理服务7000余人，每年规范管理高血压10000余人次，规范管理糖尿病2000余人次，每年为2300余名65岁及以上老年人做免费体检及健康管理。

值得注意的是，除了深入社区基层开展医疗服务，平洲社区卫生服务站家庭医生团队还把家庭医生服务延伸到养老机构之中。

2009年开始，平洲社区卫生服务站就开始承担起桂城敬老院长者的日常诊疗、急救诊疗工作、临终关怀、签约家庭医生、建立健康档案、进行高血压糖尿病管理、老年人体检、健康教育及义诊咨询等等全方位医疗及公卫工作。每年提供医学查房10000余次，每年参加抢救急危重症长者120余次，转诊120余次，由专职护士进行伤口换药，褥疮治疗、管道护理和康复治疗等医学护理5000余人次。

2017年国家基本公卫工作开始以来，每年桂城敬老院长者签约平洲社区卫生服务站家庭医生团队家庭医生管理服务300余人，为高血压、糖尿病长者做健康管理1000余人次，为65岁及以上老年人体检200余人，每年做重症精神障碍管理及体检50余人次，并且每年为敬老院长者开展健康讲座及义诊咨询4次。

“其实我们也只是在做好自己的份内事。”容燕虹表示，说起来很简单，但要坚持一直做好这些事，却极不容易。每天上午8点，无论是晴天雨天，无论是平时还是节假日，团队成员都会坚持到桂城敬老院进行医学查房，检查老人的精神及身体状况，为急、慢病患者开具医嘱、处方等，查房工作经常要超过中午12点才能完成。

团队内的医师每天至少会为敬老院长者开出数十个医嘱，团队的护士们则会每天根据医嘱为有需要的病人进行换药和置换胃管尿管等，如遇突发情况，还会随时进行紧急置管操作。

桂城敬老院的工作人员一遇到老人出现危急症等情况，都会第一时间打电话找到团队成员，队员们第一时间抱上急救仪器及急救药品赶到现场，提供必要的急救措施和协助转诊工作。只要条件允许，团队成员还会尽可能地多与老人聊天，像亲人一样拉拉家常，消除他们因孤独感而带来的焦虑。

平洲社区卫生服务站家庭医生团队成员的付出和努力得到了老人和工作人员的认可，也受到了广大社区居民的赞誉。2021年，平洲社区卫生服务站家庭医生团队荣获“2021年中国家庭健康守门人”称号。