基本实现“大病不出县”

▲广医二院帮扶连州市医疗总院人民医院开展手术

近年来，清远连州市学习推广三明医改工作经验，以医保支付方式综合改革为突破口，优化医保资源配置，有力有序推进分级诊疗制度建设和“三医”联动改革，助推紧密型县域医共体高质量发展。连州市县域内住院率近8年来保持在90%以上，2021年高达92.97%，排全省第三，基本实现“大病不出县”目标；医共体成员单位医保控费成效明显，县域医保统筹基金超支差额从2019年的1.33亿元，下降到2020年0.69亿元，再到2021年的0.062亿元，逐年呈下降趋势，基本实现医保基金收支平衡。

高位统筹，打造统一高效县域紧密型医共体

强化医共体建设组织领导。早在2019年7月，连州市制定《连州市组建公立医院医疗集团实施方案》，成立连州市医疗集团，负责推进紧密型医共体筹建和“六统一”建设工作。经过一年多的筹建探索，连州将原有的“连州市医疗集团”改组为“连州市医疗总院”，纳入市卫生健康局公益二类事业单位管理，强化机构体系建设。在市医疗总院统领下，以市人民医院为牵头医院，横向整合市中医院、市妇幼保健院和市慢病院等3家医院，纵向联合12个建制乡镇卫生院和2个社区卫生服务中心，构建涵盖县域内18个医疗机构的紧密型医共体。

推进医共体一体化管理。目前，连州市医疗总院具体负责医共体管理和推进工作，下设事务管理中心等6个内设机构，实现“行政、人员、财务、质量、药械、信息”六个方面统一管理。各成员单位获得“县招县管镇用”的优质人才，财务实行独立核算，执行医疗质量同质化管理，落实绩效分配自主管理权，壮大了基层医疗力量，调动了基层医疗人员积极性。

高标设计，优化医保支付方式改革制度供给

加强医保支付顶层设计。出台《连州市紧密型县域医共体医保支付方式实施方案》，实行“总额付费、结余留用、超支自负”的医保支付方式。紧密型医共体内18间医疗机构的医保统筹基金、大病补充医疗保险、医疗救助的预付、结算和清算等相关医保款项由市医保局直接拨付至市医共体总院医保专用账户，由医共体统筹使用。

全面推行总额预算管理。连州市将当年医保基金收入划分为调剂金、风险金、医共体外付费总额和医共体付费总额等四部分；当年医保基金收入，扣除2%调剂金、8%风险金和医共体外付费总额后，作为医共体付费总额。市医疗总院在成员单位内统一实行医保总额下预算管理，在保持医保基金收支平衡的前提下，根据上年度医保基金实际收支和预计支出增长情况制定医共体内医保基金支出总额预算。并按各成员单位服务能力、服务区域常住人口数以及参考以往医保记账金额等方面进行综合评估，合理编制各成员单位医保资金年度支出预算，且预算以区域内病人收治率、收治病种比例等为考核依据灵活调整。

高效实施，构建分级诊疗和有序就医新格局

健全完善分级诊疗体系。一是合理打造基层医疗支点。以市级医疗机构为中心，按自然地理方位及二级医院标准倾斜资源分片布局，设置连州镇分院、星子镇分院、东陂镇分院等3个基层医疗区域中心医院，与市直级医院形成资源互补格局，带动辐射周边乡镇分院。二是优化资源下沉方式。通过资源下沉共建“联合门诊”“联合病房”及组建“县级医院专家+疾控专家+基层医疗机构全科医生、护士+公卫医生+乡村医生+村卫生健康员”的“5+”联合诊疗服务团队等方式，共同管理慢性病、公共卫生、家庭医生签约等服务，提升当地常见病、多发病的诊疗能力并促进医防融合。三是严格落实基层病种收治比例考核。制定基层病种目录，严格考核县级医院特别是牵头医院的基层病种诊治比例，避免出现“虹吸”现象，让县级医院主动引导群众在基层诊治。

保障患者安全有序就医。一是增强基层医疗服务黏性。深化市医疗总院6个内设机构及9个“临床业务中心”内涵建设，通过邀请省内三甲医院专家指导带教、外送骨干培训进修，提升专科服务水平。二是夯实双向转诊基础。建立完善分级诊疗制度流程及双向转诊绿色通道，推行双向转诊“一站式”服务，确保县级“舍得放”，基层“接得住”。同一疾病在医共体内上下转诊的，视同院内转科，简化医保转诊、报销手续。

高压推进，规范药械统一管理和医疗行为

大力推进药械统一管理。以降虚高药价为突破口，市医疗总院遴选出中西药1452项作为总院药品总目录,以牵头医院市人民医院为唯一账户统一在平台上采购药品。并在此基础上，进行第二次药品目录遴选，从原来的“一品多规”，整合为“一品双规”（保留原研药、专科用药等特殊情况除外），并遴选出西药品规1090个，中成药品规386个。2021年基层分院门诊次均费用同比下降11.12元，住院次均费用同比下降102.83元，医疗费用明显下降，有效减轻基层群众就医负担。

严格规范医疗行为。建立健全医疗总院内分级分类医疗质量统一管理标准，制定基层分院门诊病种处方集和临床路径，执行病种统一规范治疗路径，强化医疗质量管理。加强住院收治管理，严格把握住院指征，对降低住院收治标准和住院体检现象进行严格管理。加强“三合理”管理，严厉查处大处方、大检查，严格控制药占比、耗材占比，减少不规范的诊疗行为，降低治疗成本。实行对基层分院基层病种外流到县级医院就诊比例进行考核，推动基层分院主动留住病人，避免出现推诿病人的现象。

（作者单位：清远市卫生健康局）

栏目：聚焦深化医改