关节置换患者增多 医生更需谨慎

▲世界关节炎日期间，王昆（左一）为患者义诊。

4月15日起，国家集采人工关节中选结果将落地广东330家医院，质优价廉的人工关节将为患者减轻费用负担。常用的全髋关节价格由4万元降到7000多元，全膝关节价格由3万多元降到4000多元，平均降幅达82%。

人工髋、膝关节置换是治疗关节终末期疾病的最有效方法。随着技术进步和人工假体寿命延长，关节置换术需求日益增加。据统计，2019年全国髋、膝关节置换手术量逾90万例。

国家卫生健康委办公厅近日发布《髋膝关节置换术操作规范（2022年版）》（以下简称《规范》）。日前，我们邀请中山大学附属第三医院关节外科主任、主任医师王昆为大家权威解读。

王昆表示，“关节假体价格下降，以前在经济方面有困扰的患者，选择关节置换术会更积极。医生的天职是帮助病人。这个时候临床医生要更加谨慎，严格把握手术的适应证，多想想该不该做手术，怎么做才能给患者带来最大益处。这个规范能帮助医生作出正确的选择，尽量把手术做好，避免对病人造成伤害，减少资源浪费。”

规范化操作 让“毫米工程”有保障

“《规范》最大的特点，是内涵更丰富，指导性更强。各方面内容都充实了很多，比如股骨颈骨折的治疗，什么情况下选内固定，什么情况下选全髋关节置换，有比较详细的规定。这和近10年来国内开展人工关节置换术例数越来越多、经验越来越丰富有关，也是医生自信的体现。”王昆说。

据了解，2011年，中华医学会骨科分会组织编写《临床技术操作规范——骨科学分册》。同年12月，《中华人民共和国卫生行业标准——人工髋、膝关节置换术》发布实施，自此，我国人工髋、膝关节置换术的基本操作有了统一的规范。

目前，人工髋、膝关节置换所用耗材进一步发展，在种类、产品特点及适用范围等方面尚缺乏全国性指南或共识，伴随着机器人等数字化设备的引入，相关技术更新，手术并发症及其处理、注意事项等亟待进一步规范和统一。

鉴于此，国家卫生健康委组织行业内权威专家编写该《规范》。《规范》分为前言、髋关节置换术、单髁膝关节置换术、全膝关节置换术和髋膝关节置换辅助技术五章节。

与2011年版本相比，整体框架上，《规范》增加单髁膝关节置换术和髋膝关节置换辅助技术两部分内容。据介绍，2011年，我国做单髁膝关节置换术较少，因而早期的规范没有细分这一内容。近年人工关节技术发展相对进入平台期，人工智能与关节外科逐渐融合，产生一些新技术，在《规范》中也体现出来。

作为该领域最新版国家级临床技术操作规范，《规范》将为今后我国髋膝关节置换术的规范开展、人工关节耗材的应用选择提供标准实施指导。

“人工全髋关节置换和全膝关节置换，属于四级手术，是级别最高的手术。很多手术是‘毫米工程’，操作过程复杂，风险高，对手术医生提出了更为严苛的要求，毫米级误差就会对患者产生严重影响，失之毫厘，谬以千里。这个《规范》最重要的意义，就是指导临床医生规范化操作，手术质量达到同质化，让病人功能恢复得更好。”王昆说。

假体各有优劣 重在对症判断

在人工髋关节假体选择时，《规范》为什么不再提及摩擦界面中金属对金属的情况？

王昆表示，20世纪90年代，人工关节最大的问题是使用寿命。髋关节假体一般由髋臼杯、内衬、股骨头（球头）和股骨柄四个部件组成。早期球头的材料以金属为主，内衬主要为聚乙烯。使用15年后，聚乙烯内衬的磨损非常明显，磨损颗粒对人体骨质有溶解作用。正是这一原因，以前很多人认为“人工关节只能用15年”。

为了改变这种情况，科学家们不断研发新材料，金属对金属就是其中之一。金属界面大大减少假体磨损，减少患者出现炎症和骨质流失的情况，最大好处是脱位概率低，稳定性高，有些患者植入金属界面假体后可以打球、跑马拉松、做瑜伽。

遗憾的是，金属对金属的关节界面缺点很快暴露出来，部分患者假体周围软组织出现金属碎屑不良反应，诱发形成炎性假瘤，翻修手术非常困难。因而，金属对金属界面慢慢淡出视野。

“界面材料最大进步，是陶瓷的出现。陶瓷对陶瓷最耐磨，但比较脆，相互撞击可能出现碎裂，而且存在异常响声的问题。有些响声甚至附近的人都可以听到，给生活造成极大困扰。”王昆说。

高交联聚乙烯的诞生让人们有了更多的选择，这种材料比原来的聚乙烯耐磨性提高10到20倍。王昆表示，“单纯从摩擦上讲，陶瓷头对高交联聚乙烯内衬的关节界面足够满足人一辈子的使用需求。这种组合不会出现碎裂、异响，对医生技术有一定包容性，目前国际上使用得比较多。”

然而，对病人而言，没有最好、只有最适合的假体。医生的科学判断，非常关键。

根据固定方式不同，髋关节假体分为生物固定型和骨水泥固定型两类。由于具备手术时间短、避免骨水泥本身可能导致的并发症等优点，生物固定型假体成为多数患者的优先考虑。但是对于骨质疏松非常严重的高龄老年患者，生物固定型假体却是隐患重重。

“他们身体平衡能力差，肌肉力量弱，摔倒可能性大。这种情况，要毫不犹豫地用骨水泥固定。医生的判断一定要基于病人的条件，不能固守一种思维模式。”王昆说，《规范》科学系统地制定有关手术操作程序、适应证及禁忌证、并发症、耗材种类和优缺点等内容，就是帮助医生缩短凭经验摸索的过程，根据较成熟的共识作出科学判断。

年轻医生不能过于依赖人工智能

目前，髋膝关节置换术向着微创、个性、精准和智能化发展，计算机等数字化工具可帮助医生精准植入假体，降低医源性创伤及并发症率。

《规范》介绍，现有的髋膝关节置换辅助技术，包括术前数字化规划，个性化截骨导板，压力感应垫片，计算机导航、机器人辅助手术等内容。

“智能化辅助技术对关节置换手术起到非常重要的作用，比如术前数字化规划对年轻医生的帮助就很大。它让医生对整个手术过程、病人骨头质量有全方位了解。”王昆说，传统的术前规划依赖医生主观临床经验，而术前数字化规划可在术前利用患者X线、CT或MRI等影像资料，模拟术中操作，自动确定关节假体大小和位置，有助于降低手术操作盲目性，减少器械的额外准备费用。

王昆也提醒，年轻医生不能过于依赖人工智能系统，应该主动参与整个过程。“术前数字化规划，是年轻医生接受培训的一个重要过程。过于相信人工智能方案，手术操作依葫芦画瓢，可能会出现偏差，造成灾难性后果。只有明白手术方案形成的原因，充分考虑病人个体差异、假体选择变量，才能在手术中灵活变通，解决各种难题。”

前不久，中山三院曾接诊一位79岁的张爷爷，他一周前不慎摔倒，导致右髋部疼痛，难以行走。因患有房颤、扩张性心肌病等多种疾病，张爷爷的家属起初拒绝关节置换，医生给予内固定治疗。术后复查，发现空心钉退钉，老人难以入睡，出现认知障碍。

为了提升手术精准度，打消患者和家属顾虑，王昆团队使用人工智能系统进行术前规划，并根据医生经验调整方案。在将张爷爷的身体调整到最佳状态后，王昆团队为他进行右侧股骨头置换术。考虑到老人病情复杂、骨头质量差、肌肉力量弱，术中运用了后方外旋肌群、关节囊荷包缝合新技术。由于置换术成功和临床改良技术的实施，张爷爷之后3次摔倒，都没有出现骨折脱位，目前恢复较好。

王昆强调，“再好的材料、再先进的人工智能系统，都要依靠医生优良的技术，才能够充分发挥它的优点，否则也会出现手术失败，甚至危及患者生命。规范化操作只能作为一个基本条件，对于复杂病例，还需要很多个体化的处理。医生提升素质素养，还需在临床实践中不断磨炼。”

（作者单位：省卫生健康宣教中心 中山三院）