小病在基层 大病到医院 康复回社区

2020年6月，清远市获批全国首批医疗卫生基本公共服务标准化专项试点。随后，清远市出台《清远市医疗卫生基本公共服务标准化专项试点建设实施方案》,由清远市卫生健康局作为技术指导单位，清远市人民医院负责具体建设实施，以连山壮族瑶族自治县作为区域医疗卫生基本公共卫生服务标准化项目试点,率先探索实施“智慧公卫”，建立全流程信息化互联互通数据平台，通过人工智能技术，构建“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的医护模式。

科技赋能带来便捷就医体验

连山壮族瑶族自治县永和镇，地处粤湘桂交界处，一脚踏三省，下辖十二个自然村。其中桂联村委总人口3000多人，常住人口约2000人，主要以老年人、妇女、儿童为主。长期以来，当地村民就医存在诸多不便，许多村民都苦于慢病治疗舟车劳顿，不能便捷就医。

清远市“智慧公卫”项目的开展，让村民们感受到了科技赋能带来的便捷就医体验。今年7月，桂联村率先探索实施“智慧公卫”。项目目标是在2022年6月前完成连山县12家乡镇卫生院、27家村卫生室的全覆盖实施，切实改善少数民族地区就医环境，形成可推广、可复制的成功经验并全面推广。

“五大探索”切实守护基层群众健康

探索健康云守护，智慧公卫筑牢健康网底。借助“智慧公卫”，优化乡镇医疗资源配置，充分运用互联网、大数据等信息技术拓展服务空间和内容。如今，村医仅用半天时间就能检查完以往需要2-3天才能跑完一个村子的工作量，用更少的时间为村民进行全方位的健康检查，所有数据同步上传到智医助理系统中，通过更准确、更高效的“智慧公卫”，有效减轻村医的工作负担，改变了传统的下乡问诊模式。将来，村民到清远市县各级医院就医时，医生只需要把名字等信息输入系统就能快速了解患者的整体情况，提升诊治效率。

探索健康云课堂，优质服务深化管理内涵。“智慧公卫”有效利用碎片化时间，对患者进行不间断的监测、提醒和个性化诊疗，不断引领和督促村民参与健康科普学习，在专家的指引下做好相关慢性病的预防与日常保健工作，学习慢性病科普知识，提高健康意识。通过分析全民电子健康档案发现不少中老年人都患有高血压、糖尿病等慢性病，因此特意邀请专家进行每月一次讲授健康主题课，提高村民的疾病预防意识。

探索健康云管家，团队管理保证同质医疗。围绕医师和患者终端，打造触目可及的“健康管家”。由清远市人民医院派出由党员\团员组成的两人团队（负责远程诊疗、协助解决疑难重症）、连山人民医院派出由党员组成的两人团队（负责协助解决疑难重症）协助镇卫生院（负责医疗诊治、监督）、村委（督促、召集村民，协助管理）、村医（医疗诊治、定期随访、健康管理）“健康管家”七人组对所分组村的村民进行医疗诊治及健康管理，根据智慧健康后台系统管理状况，医生变被动为主动，对疾病分级管理村民的日常随访与健康管理进行监督，全方位、全周期保障广大农村居民的身体健康，比患者及其家属更关心患者健康状况的转变，改变了以往医生被动等病人上门求医的模式。

探索健康云医声，闭环管理夯实分级诊疗。通过云医声远程医疗会诊平台，大医院专家线上治疗常见病、慢性病，患者不需要到大医院就诊，合作会诊有利于学科建设和基层医疗发展，实现了患者、医生、服务“三个下沉”；参与远程门诊，基层医生快速提升专业能力，基层医疗机构留住患者增加了业务量；患者免于奔波，可享受更高的医保报销比例，省时省力省钱。“智慧公卫”形成了一个医院与患者、城市与农村的共赢格局。从更大的层面来看，上一级专家云端部署，给出适合当地医疗条件的诊疗方案，由基层医生落实诊疗方案，让更多患者选择在当地就医检查治疗，从实际上推动了分级诊疗改革的落地。

探索卒中云系统，卒中防治提升健康质量。健康守门人通过信息化手段和专业评分工具有效地识别卒中“高、中、低”危人群，使慢病防控更为精准。通过加强卒中云平台规范化、标准化、同质化的建设，本着以人为本的原则，医联体内各医疗卫生机构以统一平台、统一标准、统一采集、统一管理的要求，实现医疗资源上下贯通、信息互联共享，着力构建双向转诊、上下联动、防治结合的脑卒中专病分级诊疗模式，最终推动“千县万镇”中风识别行动，提升基层中风识别和有效转运能力，实现脑卒中全生命周期健康管理。

“四大亮点”让基层群众更有获得感

亮点一：提升医防融合效率。“智慧公卫”项目以建立互联互通的全民健康信息服务体系为抓手，整合区域内的医疗资源，努力构建“预防、医疗、康复”全流程信息化互联互通数据平台，进一步促进公共卫生、医疗服务、医疗保障等全行业的信息化深度融合。

亮点二：构建综合监管平台。全面构建慢病智慧管理监测系统，将居民信息、慢病管理、医疗记录、医保基金支出等数据进行串联，动态监测慢病指标，实现慢病“一网归集、闭环管理”。

亮点三：创新数字健康服务。创新引入智能慢病管理系统，根据村民的健康档案数据将老年人慢性病、高血压、糖尿病等疾病划分低危、中危、高危、极高危四个不同等级，及时纳入管理和早期干预。推行慢病患者进行赤、橙、黄、绿四色分类管理，根据疾病轻急缓重，分别对应市、县、镇、村四级医疗机构，实现慢病患者精准分类、科学管理，稳步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

亮点四：推动健康管理精细化。该项目以广东省公卫考核指标为抓手，成立以“提高居民规范化电子健康档案覆盖率”为主题的“智慧天使”品管小组，通过建设人机耦合的慢病健康管理应用，利用信息化手段对试点村民的全生命周期健康信息进行采集、筛查、分析、评估和干预，依托知识库提供智能化、个性化的健康管理方案，对居民全生命周期健康状况进行闭环跟踪管理。

（作者单位：清远市卫生健康局）

栏目：聚焦深化医改