社区里的护老“骑兵队”

在广州市黄埔区红山街，总能看到或一袭粉色护士服，或身穿白大褂，骑着“电驴”（电瓶车），走街串巷的医护人员。大部分房屋没有电梯，每次上门服务，他们都扛着几十公斤重的药品或器材爬上爬下。一个个晴天一身汗，雨天一身泥。他们就是红山街社区卫生服务中心（又称“红山社区医院”）护理站的“骑兵队”——居家护理上门团队，包括1名男医生、7名女护士。截至10月中旬，今年这支“骑兵队”已完成4000多人次的上门，行程累计2万公里。

他们服务的对象90%以上是出行不便的老年人，主要提供上门巡诊、医疗护理、康复护理和生活照料等居家医养服务。

第七次全国人口普查结果显示，我国60周岁及以上老年人口达2.64亿，占总人口的18.70%，人口老龄化程度进一步加深。目前，我国老年人的健康状况不容乐观，超过1.8亿老年人患有慢性病。

“骑兵队”队长、红山社区医院护理站负责人、副主任护师罗岚说：“患慢性病的老年人，特别是行动不便、失能等老年患者，对医护需求具有连续性和长期性。居家医疗照护服务成为这些家庭的迫切需求。”

医院的一张流动名片

“我们医院前身是广州文冲船厂职工医院，2007年改制。当时只有60多人，建大医院实力不够，正好赶上广州大力发展社区卫生服务中心。”红山社区医院院长蒋羽萍说，调研发现，社区5万多居民，很多家有老人，对老年人医养、康复和临终关怀有较大需求。

以患者需求为导向，医院设立“医养康护送”5字战略发展目标，全方位为老人提供全科、中医科、康复医学科等门诊服务和24小时急诊、住院服务，设立床位220张，并在广州率先设立安宁疗护中心。

如何打造红山“9073”全生命周期医养结合服务体系，满足老年人约90%居家、7%依托社区、3%入住机构的医养服务需求？蒋羽萍敏锐地抓住居家护理的发展契机。

罗岚说：“2018年团队成立时，多是步行上门，护士背负沉重的护理包，职业劳损都出来了。改为‘电驴’后，服务距离更远、效率更高了。”高质量的居家护理“骑兵队”成为医院的一张流动名片。

上门护士不同于院内护士，要应对更多复杂的家庭情况。“团队的护士都有五年以上老年病房经验，其中副主任护师1人、主管护师2人、护师4人，涵盖创面治疗师、吞咽康复专科护士、社区专科护士等不同特长。”罗岚说。

作为学科带头人，罗岚建章立制，修订居家延续护理表格，制定老年人护理临床路径；创造良好的学习氛围，不断提升团队科教研能力及水平，每天利用交接班时间，通过APP进行护士质控管理，分析解答工作中的问题，开展“头脑风暴”解决患者需求。

目前，她的团队能提供很多高难度的护理操作，如糖尿病足、下肢慢性溃疡、外科手术后感染等疑难慢性伤口换药，以及PICC（经皮外周静脉置管）管道护理、癌症后期患者协同护理等。

去年，医院与街道共建，将原红山街居家养老综合服务平台升级为综合养老服务中心（颐康中心），打造以电视为居家载体的可视化智慧医养服务平台。今年7月，医院申报第八届广州市社会组织公益创投“爱在身边、颐养之家”项目，为居家老人配备穿戴智能呼叫设备。“有了信息化助力，上门团队就能提供更及时、便捷、精准的服务了。”红山社区医院副院长齐国华说。

“盐碱地里种庄稼”

10月13日，又到了给谢姨上门换药的日子。经过半开放式楼梯间时，罗岚说：“今天天不好，老太太没有晒被子。”

今年77岁的谢姨特别爱干净，一能下床活动，就想着干点家务活。她现在最远的活动距离，就是这离家半层楼的楼梯间。而这3、4米的距离，她走了一年之久。

去年因糖尿病并发症，谢姨左腿皮肤严重溃烂，一年内在三家三甲医院进行植皮手术，医保外的治疗费高达十几万元。不料，伤口依旧没有好转，腿痛得谢姨整晚睡不着觉。听邻居说红山社区医院就能治，谢姨的女儿抱着试试看的态度，找到医院护理站，建立家庭病床。

7月1日开始，罗岚带领团队为谢姨上门换药，指导功能康复治疗。“刚来的时候溃疡面比较大，出现植皮后感染，跟腱都外露。由于老人有糖尿病、高血压、下肢血管堵塞，伤口换药难度极大，相当于是在盐碱地里种庄稼。我们想方设法保住肌腱，再一点点换药，现在伤口周围粉红色的部分都是新长出来的。”罗岚说。

早期每天上门，一次1个多小时，分别用高锰酸钾、盐水、酒精清洗脚部，彻底清理干净后，再用镊子小心去除粘连在伤口上的腐肉，酒精擦拭周围皮肤，涂抹药膏。“去腐肉时，疼得我妈大叫，把我的手臂都抓青了。护长心疼我妈，一边哄着她，一边仔细操作，真的很不容易。”谢姨女儿对罗岚的“细致功夫”印象深刻。

不到两个月，谢姨伤口愈合。卧床一年的她终于可以下地行走。

“护长不仅保住我妈的腿，还救了我妈的命。”谢姨女儿说，8月中旬的一个星期天，母亲感觉烦躁不舒服，她打电话问护长。罗岚放心不下，撂下电话就跑来家里，进门看见老太太全身水肿，又听说谢姨那两天喝了很多汤水，但没有什么尿，迅速判断是水肿导致的胃肠道淤血。罗岚联系医生，确诊后马上开药让老太太服用。

“如果不及时处理，可能会迅速出现急性心衰，那就凶险了。”罗岚说，都说儿科是“哑科”，其实老年病科也类似。由于生理机能退化，多病共存、老年衰弱、认知障碍等，很多老年患者说不清病情。这对老年护理护士的专业知识、评估技巧、病情观察能力和沟通水平提出了更高的要求。

罗岚不仅重视提升团队能力，还积极培养家庭里的“神队友”。她说，医疗服务一般一周一次，生活照料才是长者居家养老的基本。她要求团队成员上门服务时，对老人的照顾者进行赋能教育，将疾病知识、护理方法和康复技术等全盘教授给他们。谢姨的女儿就是罗岚培养的“神队友”之一，不仅悉心照顾母亲的生活起居，对护理操作和康复技术也十分熟悉。当母亲出现焦虑，她总能及时化解，俨然半个护士。

让生命有尊严地“谢幕”

在上门护理的老人中，有一部分很特殊。罗岚团队只通过舒适护理、心理灵性支持等方式提高病人的生存质量。

这些人就是接受居家安宁疗护的老人。

1990年进入护理行业，罗岚一直以救死扶伤为使命。2009年，她的一位至亲因肝癌疼痛得要跳楼，这完全颠覆了她对医疗的理解。“他说，你一定要用你的专业知识去帮助其他人，不要让别人死得像我这么痛苦，还人财两空。”亲人离开时的话，让罗岚至今不能释怀。

“安宁疗护是放弃和抢救之外的第三种选择。我的理解是，生命有尊严、照护有质量、生死两相安。”罗岚说，安宁疗护是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身、心、社、灵服务，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。而居家安宁疗护是以居家为主体，依托社区卫生服务中心、全科医生家庭病床服务，医务人员、社工、志愿者为临终患者提供连续性的安宁疗护服务。

经过病种、生存期、症状、患者和家属主观意愿4个维度科学判断后，才能确定是否接受安宁疗护。2020年该院居家安宁疗护52人，居家善终5人。

罗岚说，目前居家安宁对象多是脑卒中后遗症、各种疾病终末期患者和老年癌症病人。关于居家安宁，他们最关心三个问题：贵不贵、痛不痛、体面不体面。

去年，罗岚曾护理过居家安宁的96岁陈爷爷，他唯一的愿望是死时能保全肢体。

“当老人听说糖尿病足要截肢时，他不干了，要求出院。我们将他收到家庭病床，但他拒绝配合医生。我三次探访，他都不理，就怕我要锯他的脚。”罗岚说，陈爷爷很痛苦，就想早点走，每天都穿得整整齐齐，随时等候那一刻的到来。

后来，罗岚找到给老人送饭10年的一位志愿者，终于做通陈爷爷的工作，和社工上门服务。“他的伤口贯穿足底，味道非常大。我们给他做了一个伤口的负压包扎，减轻气味，让老人获得尊严。同时我向他承诺，‘我保证不锯你的脚’。”罗岚说。

“老人家感谢我，反复说想早点走，不要受那么多罪。他的儿子早已离世，儿媳妇跟他关系不好。我便协助他家人召开家庭会议，邀请他侄子参加，对老人的照护达成一致意见。最后一次探访时，我们评估生命末期评估表只有10分，已经是弥留状态。我赶紧通知家属都回来。晚上六时左右，这位长者很平静地离去。”

此时，护理团队已不是单纯的医务人员，而成为家庭的一分子，融入乡土文化的同时，缕清老人的家长里短。

居家安宁30天，陈爷爷自费部分仅800多元。据齐国华介绍，医院为居家临终患者提供的是以家庭病床为抓手的普惠型服务，医保付费为主，融合用好长护险、民政项目经费等，尽量减少居民经济负担。

罗岚说，作为医务人员都希望看着患者开心地康复，而接受安宁疗护的患者多是要离去的，团队的小伙伴们承受更多生离死别的压力，但能温暖生命的最后一公里，大家也获得很多居民的认可。

夕阳西下，罗岚和她的小伙伴们还在社区奔忙。他们自嘲道：“曾经貌美如花小姐姐小哥哥，如今成了快递小妹、送外卖的，全部拥有了健美肤色、健康体魄。”

（作者单位：省卫生健康宣教中心、红山社区医院）

相关链接：认识衰老与衰弱 提高老年人生活质量

□罗岚

今年70岁的老李，自打退休后，生活就没有了重心，睡眠不好，体重下降，总觉得身上乏力，一点小的家务活也不想干。但住院检查结果完全称得上健康。那老李是不是真的没有问题呢？从老年医学、全人管理的角度，老李的情况也应引起我们的重视，这就是近年来的研究热点——老年衰弱症。

每一个人都会慢慢走向衰老，但是有的老人精力充沛，60多岁看上去像50多岁，而有的老人却是满脸皱纹，身躯佝偻，周身病痛，这是为什么呢？衰老与衰弱之间又存在着什么样的区别与联系？

衰老是一个单向不可逆的过程，它指的是机体对环境的生理和心理适应能力进行性下降、逐渐趋向死亡的现象，是一种不可抗拒的自然规律。

而衰弱是指由于机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的一种临床上较为常见的老年综合征，其特点是肌肉力量和耐力减弱，生理功能减退，机体易损性增加，抗应激能力减退。老年衰弱在老年人群中普遍存在，常会导致老年人跌倒、住院、残疾等不良结局。

衰老不等于衰弱，而衰弱可作为衰老评估的一个重要内容，反映人体衰老情况。尽管衰老是不可逆的，但衰弱是动态的、可逆的，尽早认识发现衰弱，并早期干预是健康老龄化之本。

如果出现过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏；不明原因体重下降；在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯、走完100米路程有困难；存在高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、关节炎等5种以上疾病这类情况中的一种，就要小心自己是不是衰弱了。

有效的干预能够给衰弱老人、他们的家庭乃至整个社会带来巨大的获益。目前关于衰弱的干预手段主要有运动锻炼、营养支持和药物治疗。

运动锻炼是提高老年人生活质量和功能的最经济有效的方法。阻抗运动与有氧耐力运动是预防及治疗衰弱状态的有效措施，如行走、慢跑、爬楼梯、太极拳等。重度衰弱患者可选用被动运动的方式进行康复。值得注意的是，一旦锻炼停止，其功能状态可能会退回到干预之前。

日常能量摄入不足、营养评分较低和摄入营养素缺乏的老人，衰弱的发生率会增加。老年衰弱的患者可尝试地中海饮食（膳食富含水果、蔬菜、五谷杂粮，每日少量适量吃些酸奶或奶酪，多吃鱼肉、虾肉、鸡蛋等优质蛋白，少吃猪肉、牛肉等红肉）或者是高水平的蔬菜、水果及全谷物的健康膳食模式，减少摄入超加工食品，如汉堡、面包、蛋糕、饼干等。

老年人衰弱状况的药物干预多为激素类药物。因药物干预有一定的禁忌证和不良反应，如要进行药物干预，需要咨询医生作进一步的指导。

（作者单位：广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心）