提供精准化健康管理服务

家住珠海华发新城的李阿姨身体不好，经常往医院跑。随着年龄增长和签约了家庭医生，离家近的社区卫生服务中心成了她的首选，“有个头痛发热，就想到家庭医生，非常方便。”

珠海市香洲区秉持以实现“人人享有基本医疗，家家拥有家庭医生”的目标，在2015年推出“1+1+N”家庭医生签约模式，不断完善纵深家庭医生制度，探索推动家庭医生签约工作从局部化、碎片化、浅表化，逐步走向系统化、多元化、精准化，打造15分钟范围内的健康圈，努力做实做细家庭医生签约服务，优先满足老年人、慢病居民、计生特殊家庭等重点人群签约需求，让家庭医生真正成为社区居民的“医生朋友”和“健康顾问”。

“全方位”夯实家庭医生签约服务模式

自2015年起，香洲区相继出台《香洲区全面推进家庭医生签约服务方案（试行）》为主体，4个配套政策为补充的“1+4”家庭医生政策方案，筑牢顶层设计，将家庭医生签约、三师团队签约与门诊统筹工作有机融合，实现“三签合一”模式，率先推出“1+1+N”的家庭医生模式，即一个签约群众由一个家庭医生团队加上N个上级医院专科医生提供相应服务。家庭医生团队除了全科医生、社区护士和公卫医师的基本配置，根据不同条件还可选配心理咨询师、药师、健康管理师等，通过不断丰富服务内涵，为辖区居民带来多样化、易获得、高质量的医疗服务。截至目前，全区已组成家庭医生团队212支，累计已有超过23万重点人群进行了签约，全区共计近36万名签约居民享受着签约服务。

家庭医生团队以契约式服务为抓手，落实家庭医生签约式服务，根据约定内容向签约居民提供基本公共卫生、双向转诊、健康管理和评估等一系列服务。家庭医生通过评估，还可为病情稳定的高血压、糖尿病等12种慢性病患者提供不超过3个月的长处方或延伸处方管理服务。

同时，家庭医生团队为残疾人、计划生育特殊家庭等特殊人群制定个性化服务实施方案，有针对性地延伸拓展暖心、专业化的家庭医生签约服务，提供优先就医、定期上门探访、家庭保健、心理辅导、志愿服务等。特别是疫情期间，为行动不便的居民提供上门巡诊、预约取药等，满足居民多样化需求，有效发挥了“健康守门人”的作用。

此外，该区推进实施分类签约、有偿签约和差别化签约，逐步提高普惠包（免费包）、基本付费服务包和个性化服务包三大类10余种服务包的签约数量。普惠包签约服务费由财政资金支付，签约机构免费向签约居民提供建立规范的电子健康档案、健康体检、健康教育等服务；付费包由居民个人承担签约年费20元，门诊统筹报销比例可从70%提高到75%；个性化服务包由机构结合居民个性化需求制定，涵盖家庭医生巡诊、家庭病床等服务，按相关规定向居民收取费用。

在全国推行分级诊疗的大背景下，签约居民在签约社区卫生服务机构进行首诊，经家庭医生评估认为需要转诊者，所发生的属门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用还可由统筹基金支付50%，大大减少了居民的医疗费用。

“立体化”助推家庭医生签约服务工作

香洲区通过创建家庭医生服务阵地、依托互联网平台，立体化推进香洲区家庭医生签约服务工作的稳步落实。

该区2016年启动社区卫生服务机构健康小屋建设，投入640万元，通过五期建设，建成53家标准化健康小屋。居民可通过健康小屋内配备的健康检测设备，自助式开展预防保健性体检，进而引导居民自我参与、自我管理，做到疾病早预防、早发现、早干预、早治疗。

2017年，香洲区投入76.18万元，为全区74家社区卫生服务机构配备了92套社区随访包，家庭医生可手提诊疗设备，为有需要的居民提供上门诊疗和健康管理服务。借助移动互联网技术，推出手机APP，打造“社区+医院”模式，提供网上预约、居家就诊、远程监护等“一站式”优先服务。

2019年7月，香洲区全面启用家庭医生签约服务平台，医生在门诊接诊、上门访视的服务过程中，可根据居民的实际健康需要，通过系统与居民进行签约。居民可通过微信公众号、APP等自主选择家庭医生团队和服务包签约。同时实现平台与医疗、公卫、妇幼等系统共享和流转，做到居民健康信息实时更新，为居民提供更精准的健康管理及多元化的医疗服务。

“双量评价”检验家庭医生服务成效

为调动家庭医生团队的积极性，激发签约服务活力，香洲区出台《珠海市香洲区家庭医生签约服务绩效考核实施方案（试行）》，对各社区卫生服务机构家庭医生签约服务开展情况进行定期考核，建立以“签约率”“履约率”为考核要求的工作数量和工作质量常态化履约考核机制。同时，设立“家庭医生签约服务财政补助经费”，根据考核结果向机构拨付家庭医生补助经费，健全家庭医生签约服务激励机制；明确要求机构对家庭医生团队进行二次分配，分配比例不得低于70%，完善家庭医生收入分配，极大调动了家庭医生团队积极性。

同时，为做细做实家庭医生签约服务工作，香洲区定期开展家庭医生签约服务质量控制调查工作，针对工作的真实性、知晓度、满意度、签约服务落实情况进行调查，对质控调查情况进行分析通报，指导促进各机构提高家庭医生团队服务的签约数和履约质量。

引入先进理念推动医防融合

香洲区进一步探索推动社区医防融合，不断深化粤港澳大湾区医疗卫生交流合作，与香港联合医务合作，启动香洲区金牌家庭医生和金牌护士培训项目，以创新形式，有机融合两地优势打造一支具有全科人文关怀理念的家庭医生队伍，进而形成“患者愿意去，基层接得住”的居民就医格局。

同时，依照香港及国际全科诊室标准，从促进医患平等交流、保障患者隐私、提升人性化等理念出发，在拱北、南屏、湾仔、华发新城社区卫生服务中心试点打造港式家庭医生工作室，让香洲区居民在家门口享受到港式家庭医生服务。

据悉，香洲区下一步将引导居民充分利用签约服务，通过家庭医生获得基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、预约和转诊、用药指导、中医药“治未病”等服务。鼓励在就诊之外建立家庭医生与签约居民沟通联络渠道，家庭医生定期主动联系签约居民了解健康状况，推送针对性的健康信息，进一步密切家庭医生与签约居民的关系，切实提高签约居民的获得感。同时缓解老百姓看病难的问题，实现24小时的周到服务。

香洲区卫生健康局相关负责人表示，未来香洲区将集合医疗、养老等各种资源，发展家庭医生优化协同模式，让家庭医生成为香洲居民的健康顾问，告诉有需要的居民什么时候该去医院、什么时候该到社区机构等，更好地落实分级诊疗，实现医疗资源合理化配置。

（作者单位：香洲区卫生健康局）