提升群众健康获得感和满意度

深圳居民在基层医疗集团就诊的比例接近80%，社康首诊率达到38%，社康中心可以提前半小时预约挂号，预约率超过90%……这是自深圳市大力推行医药卫生体制改革以来，基本公共卫生服务覆盖全市居民所取得的成效。

近年来，“人人享有基本公共卫生服务”的理念深入民心，尤其在基层疾病预防控制、肿瘤早期筛查、慢性病患者健康管理等方面，居民切实体会到基层“健康守门人”的重要性，群众健康获得感和满意度逐步提升。2019年，深圳市基层医疗机构共有在岗卫生工作人员31813人，完成诊疗4692.06万人次；其中,社区健康服务中心在岗卫生工作人员9992人，完成诊疗3615.13万人次。

牵手家庭医生

“肺部胸片检查报告提示肺部肿物。”在参加福田区某社康中心组织的65岁以上老年人免费体检中，王阿姨被检查出肺部有病变。

“这可怎么办？”王阿姨着急地向她的签约家庭医生、侨香社康中心曾医生求问。在安抚王阿姨的焦虑情绪后，曾医生建议她到上级医院完善胸部CT检查，进一步评估病情。曾医生通过“医院-社康”医联体平台，线上预约胸部CT检查，第二天便完成了检查。检查报告提示，王阿姨肺部肿物可能是肺癌，建议王阿姨住院治疗。王阿姨随后通过家庭医生预约了中山大学附属第八医院呼吸内科的床位，第三天便住院接受治疗。出院后，王阿姨定期回到社康中心进行伤口换药，定期复查血常规、肿瘤指标等。

在深圳，家庭医生以“签约”为桥梁，为居民提供疾病筛查、诊断、治疗一体化服务。此外，当地社康中心还承担了乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌筛查，并且将肿瘤医防融合到基本公共卫生工作中。

除了家庭医生，更有家庭病床，服务从医院内扩大到医院外。家庭病床服务是社区卫生服务的重要形式之一，是方便老年人、残疾人、慢性病等患者获得连续性医疗服务，提高基本医疗卫生服务可及性的有效方法。

以通新岭社康中心为例，该中心主任黄良玉介绍，经过多次社区走访调查发现，通新岭片区住房以老旧楼梯房为主，且大部分居民为上世纪七八十年代来深建设者，部分居民因病行走不便，导致看病难。

“走出社康”——黄良玉立即制定这一策略，打破传统门诊服务地域限制，大力发展上门服务，为不方便行动的居家患者提供上门医疗，解决老年人、慢性病患者看病难的问题。对因病卧床或身体衰弱、生活不能自理的居民，积极开展家庭病床服务，利用送医送药上门，提供预防、医疗、保健、康复或护理服务。同时，落实双向转诊，根据家庭病床患者病情变化，定期将其转至上级医院进一步检查，保障家庭病床患者在家治疗的安全。

“为了更好地提升家庭病床服务能力，我们还邀请专家一起开展家庭病床查房，让患者在家中足不出户，即可享受大医院专家教授的治疗，精准解决患者看病难的问题。”黄良玉说。

筑牢“医联体”

在深圳，“医联体”这条路怎么走才合适？中山大学附属第八医院副院长、八卦岭社区医院院长林汉利对此颇具话语权。

2000年，林汉利医学本科毕业后，成为了一名内科医生。在日常诊疗中，他发现很多患者因选择就诊专科不当，辗转于多个科室，患者离开医院后，往往依从性较差，无人跟进而影响治疗效果，从而间接造成了看病难、看病贵的情况。

如何才能更好地实现患者在医院-社区的联合管理，获得更好的照顾呢？这个问题，成了林汉利十年医联体服务及体系建设故事的开端。

2012年8月，林汉利硕士毕业，开始担任深圳市福田区人民医院（现中山大学附属第八医院）院务委员。有了管理理论的支撑、工作经验的借鉴以及工作岗位的支持，林汉利开始深入构思适用于深圳市“院办院管”社区健康管理模式下的医联体服务及体系建设。

2014年8月7日，在林汉利主导下，“福田区医疗联合体启动暨合作协议签约仪式”在福田区人民医院举行，该区5家区属医院、67家社康中心及周边的民营门诊部加入，成员单位数量超80家。据介绍，成员单位的患者只需要凭转诊单和转诊卡，即可在医联体内其他医疗机构享受优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院的“四优先”服务，不需重新挂号排队。一时之间，该院吸引了众多同行纷纷前来学习。

“四优先”服务真的落实了吗？林汉利一直在思考。在培训和实践中，他发现，部分未分化疾病、诊断未明确或多病共存的患者转诊到医院后，依然面临分科不明确的情况。“医院需要有个全科医学科！”

说干就干。2016年7月15日，福田区首个全科医学科在福田区人民医院挂牌，负责医院分级诊疗工作的启动、实施、监督、协调及日常统计等工作，同时也肩负着对医院下属社康中心在疾病规范化诊治、慢病健康管理、居民健康教育等领域的专业指导和培训，并以高血压、糖尿病为试点，在全市率先实施社区首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗制度。

医联体需要更高的平台才能提供更好的服务。借着院校合作的东风，福田区人民医院于2016年8月正式成为中山大学直属附属医院，更名为中山大学附属第八医院。

为进一步推进分级诊疗，加大全科医学人才培养引进力度，2020年8月26日，中山大学附属第八医院举行全科医学中心启用暨院企健康共管项目签约仪式。其中，“院企共管”的理念就是林汉利提出来的，即开展院企健康共管项目，推动建立院企健康共管的有效模式。主要内容包括为每个签约企业量身定制“七个一”送医上门服务：为每个员工签约1个家庭医生团队、建立1份健康管理档案、配置1名健康管理联络员、设立1条电话服务专线、开通1个绿色就诊通道、举办1次免费健康讲座、提供1场健康公益义诊，为企业员工提供可及便捷的全方位服务。

凭着一腔热爱，林汉利对基层卫生工作的探索马不停蹄。牵头成立深圳市医师协会全科医师分会、深圳市医院管理者基层卫生与健康管理专委会，建立院本部与社康中心的老高糖“三共”管理机制，创新总结出的“ACT”新冠肺炎社区防控模式被中国-世界卫生组织新冠肺炎联合专家考察组写入联合考察报告中……“基层卫生健康管理只要用心，总会有收获。”林汉利的口头禅时常挂在嘴边。

医防融合的中医印记

清晨，在福田区下沙社康服务中心一间诊室内，老年人体检工作有条不紊地进行着。

“看看您的舌头。”医生郭永秀正在为一位患者把脉，“舌色淡白，边有齿痕，舌苔白滑”。结合患者脉象细软无力且缓，郭永秀对患者的体质已经有了判断。

“阿姨，您平时要注意少吃寒凉食物，可以在饭菜中加入温性食物如生姜、花椒等，夏天空调度数不要调太低，可以多晒晒太阳。”随后，郭永秀还指导患者自行查找穴位并教授按摩手法。接下来一段时间，她将以短信的形式，对做过中医体质辨识的老年患者进行回访追踪和动态监测，并更新建议，进行全过程健康管理。

健康管理以预防为主，强调疾病的早期诊治，这也正体现了中医“治未病”的理念。近年来，中医药在疾病预防上的作用逐渐被社会认可,中医“治未病”的理念也成为了现代健康服务管理体系中的重要内容之一。在深圳，基层医疗机构基本配备了中医，他们充分利用自己所长，从中医“治未病”角度对居民进行健康管理。

体质辨识是“治未病”的抓手与依据，也是深圳市社区健康管理工作的一大亮点，不局限于老年人健康体检，还应用于日常出诊服务中。

“通过对患者体质的判断，给予他们情志、饮食、生活、运动等多面的指导，可以改善患者的体质，使其趋于平和，这样就可以在力所能及的范围内预防疾病的发生。”郭永秀表示。

“‘十三五’期间，我们初步建立了社区首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的基本医疗服务模式。”深圳市卫生健康委相关负责人介绍，深圳市在每个行政区建了1个高水平的综合性区域医疗中心，每个行政区里面至少有1个跟社康中心联动的基层医疗集团，每个社区至少建立1个社康中心，建立了“15分钟健康服务圈”，这样的体系能够基本满足两千万人口城市居民的医疗卫生保障需求，让市民就医在可及性、公平性、便捷性方面得到明显改善。