新医改背景下成本核算探索

近年来，清远市中医院以信息化为载体，在国内中医系统率先推出名家优化共性的中西医结合临床路径，实现临床路径与病种成本核算的有机结合。经过三年努力，清远市中医院实现临床路径管理病种的药占比控制在20.2%，医院业务收入增长30%，药品收入占业务收入27%左右，比当前国内50%的平均水平降低近20个百分点，医院消耗性成本从58%降低到53%，收入结构不断优化。该项研究成果获得中华医院管理学会“中国医院科研创新一等奖”、“清远市科学技术进步一等奖”。专家评价该创新项目抓住了新医改的核心。

2017年，新医改把建设“健康中国”作为改革主线，全面推进公立医院综合改革，取消实行60多年的药品加成政策，坚持公立医院公益性，从“以药养医、以材养医”，转变为“以技术养医、以服务养医”的思路代表了医改的方向。《广东省卫生计生委等五部门关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》要求，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。医院由于药品加成政策的取消而减少的收入需要由医院调整医疗服务价格、加强预算管理、节约运营成本、充分合理运用资金等方式进行弥补。

清远市中医院通过临床路径的实施，有效地遏制过度医疗，杜绝乱收费、漏收费，有助于对医生不合理使用高价药、高价耗材等现象进行有效监管。同时，压缩医疗成本支出，减少无效或低效的医疗环节，在优化诊疗流程、提高工作效率、缩短住院天数、降低医疗费用、减少医疗纠纷方面得到有效的应用，做到高质低耗，有效地解决了“看病难、看病贵”等问题。

通过名老中医学术思想优化临床路径

在临床应用中通过名老中医学术思想来优化和改进临床路径，提高疗效。设计出从病种选择-路径实施-路径评价-持续优化的临床路径实施流程，邀请国内知名专家和省、市名中医，定期对中西医结合临床路径进行分析改进，持续在路径中加入中、西医最先进的诊疗研究成果；分析临床路径变异的原因，修订能充分体现具有本地区中医特色优势的诊疗方案，成功筛选出“非静脉曲张性上消化道出血临床路径”等十多个病种的详细临床路径。

同时，将路径在医嘱系统中进行定义纳入、排除条件，配置路径内容、路径执行、路径统计等设置，完成中西医结合临床路径表单嵌入医嘱系统，完成信息化步骤。

该院从2010年始，应用HIS系统、工资系统、财务系统、出纳系统、BI系统等全面衔接的成本核算集成系统，自动提取底层数据，进行成本分析。通过成本核算系统，对纳入的临床路径的病种、病例进行全过程管理、全成本核算。

中西医结合临床路径嵌入医院信息系统一体化

该院率先实现中西医结合临床路径与医院临床系统（医嘱、电子病历）的一体化。医生在临床路径系统中进行开医嘱（药品、检验、检查等）操作，一键确认后，医生直接在医生工作站确认即可。在医疗指控方面提供完善的质控步骤和丰富的质控参数，为后期医疗质量改进提供数据和管理上的参考。在路径定制方面，中西医结合，不仅提供西医项目维护，更是切合中医实际，提供草药处方和中医证型维护，进而提高医生在执行路径时的效率。模板可在使用过程中根据实际情况修改，更符合实际需要。增加药物治疗审查警示功能，对执行路径中涉及药物治疗的适宜性与否，根据中西医临床路径的基本特点和要求，提供三级预警提示功能。在后期的数据挖掘方面，系统将提供丰富的医疗数据对比图、趋势图等统计报表。

实现临床路径与医院成本核算管理的信息化衔接

首家在三甲医院中实现“大医院”从基层原始数据录入做起的全过程、全要素和全员性的全成本测算，通过对临床路径成本结构和成本项目分析，明确住院费用变化的因素和临床路径成本控制的节点。为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供政策依据。也可形成医保结算单病种限价方式，降低病人费用，让患者满意、政府满意、社会满意。

通过临床路径成本核算，使医院和政府对医院运营的各项开支、盈亏一目了然，从而发现医院管理中的薄弱环节和存在的问题，合理配置医疗服务资源，降低消耗、节约资金，根据社会需求变化及时调整内部服务结构，决定资金的正确投向，减轻病人和社会的负担。

临床路径的实施需要各科室的通力配合及各专业的合作，促进医、护、药及各辅助科室的合作和交流，既分工明确又相互依赖，培养了医务人员的团队精神，提高了医院的凝聚力。

（作者单位：清远市卫生健康局体改科）

栏目：健康观察