高血压防治 守好基层这扇门

“看到宣传单上说冯主任到我们东莞麻涌镇南洲村来看诊，我一大早就来这儿等着。”今年10月8日是第23个全国高血压日，此前，东莞市麻涌镇开展65岁以上老年人免费健康体检服务，邀请广东省人民医院（以下简称“省医”）心内科主任医师、高血压研究室主任冯颖青进行技术指导，并为村民义诊。70多岁的南洲村村民冯伯拿着老伴的病历来到冯颖青的义诊台前，如老朋友一般亲切问候。原来十多年前，冯伯曾到省医治疗高血压，当时给他看诊的医生就是冯颖青。这些年冯伯的血压控制得很好，今天他是专门为老伴的病情来向冯颖青咨询和致谢的。像冯伯一样，听说省里的大专家到“家门口”来义诊，村民积极性高涨，一上午的体检就吸引100多名老人参加。

广东高血压防治形势严峻，据估算，全省高血压患者约有1730万人。高血压是脑卒中和冠心病等心脑血管疾病发病的重要危险因素，而基层是高血压防控的“主战场”。冯颖青团队瞄准这一主战场，10年来奔波在社区、村居，摸索出一条有特色的、有效的健康教育与健康促进社区高血压病管理和干预路径。

我愿当一名“说客”，让病人跟着医生走

在南洲村现场指导时，听闻有着14000多人的麻涌镇人口第一村——漳澎村村民参加健康体检意愿不高，冯颖青马上坐不住了，跟着镇卫健局工作人员，风风火火地赶到漳澎村党群服务中心，苦口婆心地跟当地村干部做说服工作。“公卫考核的目的是提醒基层政府重视老百姓的健康。体检是可以发现很多问题的，中风之后再看医生就迟了，负担更重。我知道你们村人多，工作难做，可以先培养一些村民代表……”

这样的说服，冯颖青习以为常。“高血压防治，最难的就是让病人跟着医生走。很多病人不愿意接受社区的管理。现在已经好很多，10年前在寮步更难。”

2010年，广东省人民医院、东莞市卫生局（现东莞市卫生健康局）与寮步镇社区卫生服务中心共建“人群健康社区管理研究基地”，冯颖青带领专业团队开始探索基层高血压防治模式。她想，把自己的门诊量转变为“武装”一个社区，这样可能解决的就是几千患者。

她和团队一行14人在社区蹲点半年。然而，刚进入社区工作时，病人“不买账”，他们不觉得自己的慢病需要被“管理”。冯颖青一腔热情遭遇一盆冷水。她表示，这项工作不是每个临床医生都愿意做的，特别耗时间、耗精力。但是，基层防治是有益于社会的，即便很苦，她的团队依然咬牙坚持下来。

病人不来，冯颖青就和社卫中心相关负责人一起给村党委干部“洗脑”。“高血压防治、公共卫生不只是医生的事，需要全社会参与，尤其是当地政府的支持。老人可能不重视自身健康，但他们很听政府的话。村委的力量大，只有依靠他们，才能做通村民的工作。”她和社区医务人员一个村一个村走，一共走了十几个村，向老百姓宣教、呼吁。

“你抽我这么多血，我吃多少只鸡也补不回来啊。扎手指可以吧？”碰到这样的“硬骨头”病人，她总耐心引导，“一滴血只能了解身体的一点点问题。抽血化验，医生才能了解全身的情况，比如血脂、血糖、尿酸、肝肾功能等，早点预防，不然病情变得严重，住院抽的血更多，不仅看病花更多钱，也给孩子添麻烦，您也不想这样。”

冯颖青认为，高血压防治，首先要老百姓认识到社区健康管理的重要性。“病人在大医院只能看病，而高血压患者不只是控制数值的问题，他们需要全程管理，以减少心血管疾病的发生和发展。在基层才能定期体检、随访，根据病人的疾病情况调整治疗方案，不断进行健康教育。”

10年成就1个镇的“逆袭”，规范化管理把病人留下

一走进正在开展体检服务的南洲文化会堂，冯颖青就径直来到一位准备测量血压的老人身边，将坐凳靠近桌子，调整好老人的坐姿，让老人舒舒服服地量血压。“测血压的姿势、量腰围的松紧不对，都会影响到数值的准确性，进而影响到患者健康评估及治疗方案的制定。既然做体检，就要规范、有效，不能走过场、流于形式。”冯颖青和她的团队就是这样从每一个细小的动作开始，规范基层的慢病管理。

“冯主任真是一位很亲民的大咖，她手把手地教我们，包括病例书写与运用、患者药物调整、检查和检测项目数据分析，等等。”麻涌镇社区卫生服务中心公卫办主任周丽文介绍，2019年8月，冯颖青团队进驻麻涌镇后，制定了社区高血压规范化管理策略，培训社区医生，协助社区规范管理高血压患者，定期到该镇义诊帮助解决疑难病例。

冯颖青表示，社区医疗机构需要像企业一样去建立起规范的流程。“如何筛查、提高患者依从性、让病人的血压血糖达标……都要建立起标准化的流程和评估标准，让社区医生看着流程就能为患者提供很好的治疗。”麻涌镇的公共卫生管理逐渐走上了规范化的轨道。

通过规范化的流程，实现社区医生在高血压、糖尿病诊断和治疗方面的同质化，也就将更多的病人留在社区。

而这样的举措已经在东莞寮步镇“开花结果”。近年监测显示，寮步镇因高血压引发的心血管不良事件发生率减少30%，整个镇的医保费用下降30%。10年间，寮步镇社区卫生服务中心从一张白纸一跃成为全国示范社区卫生服务中心。

“我们不是简单的管理，而是管理与科研相结合，在大医院如何牵手小社区这个领域，创立了一个很好的模式。”冯颖青说，团队在寮步镇建立临床研究队列，管理并随访一万多例高血压病人多年，建成寮步高血压队列，并建立数据库，留取样本，开展前瞻性研究，研究方向聚焦高血压患者心血管疾病事件的预防和个体化治疗。同时，冯颖青团队还开展远程血压管理系统、靶器官及心血管事件预警平台建设。

寮步的成功，不仅带动了包括麻涌在内的东莞市内的社区，珠海、深圳、中山、佛山和广州的三十多家社区医疗机构也纷纷加入到团队中。

改变不健康生活方式，最重要也最困难

“您再不运动，过两年脚没力，就要坐轮椅的。”在体检现场，冯颖青扶着79岁的黄婆婆坐下，引导她抬高右脚，脚尖朝上，坚持一分钟、两分钟……黄婆婆患高血压、关节炎10多年，因为肥胖不愿运动，病情加重。冯颖青“量体裁衣”，现场帮着黄婆婆找合适她的运动方式。

冯颖青说，每个人都是自己健康的第一责任人。只有自己重视，才能进行更好的干预。她提醒道，高血压防治要抓住两个要点——第一，知晓自己的血压；第二，非药物和药物治疗同步进行。

高血压病人早期常无感觉，悄然起病并造成突发事件，是人类健康的“无声杀手”。没有头晕头痛等不适，不能认为就没有高血压。只有测量血压，才能心中有数。健康成年人每年至少测一次血压，正常血压水平应小于120/80毫米汞柱，如果发现血压水平超过140/90毫米汞柱，就要到医院诊治。高血压病人则需经常测量血压。

非药物治疗，就是改变不健康的生活方式，这是最重要也是最困难的，包括合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、保持心理平衡。很多人认为高血压不要紧，不需要吃药，这是一种错误认识。一旦确诊高血压，一定要遵医嘱科学用药，切忌自行停药。

“疫情期间有些高血压患者足不出户，我就通过网上平台给他们做健康教育。”冯颖青说，省医可以网络配送，把药物送到患者家里，保证药物的可及性，不让患者断药。省医还与中山市的社区实现互联网管理。患者在家测量血压等指数，远程平台自动将数据传输到后台，工作人员进行分析管理。前段时间，平台监测到很多患者突然血压升高，了解到是换药的原因，冯颖青的团队马上跟社区联系，调整用药，及时解决了患者的问题。

冯颖青表示，基层医生是健康的“守门人”，但要守好这扇门，还需要顶层设计的支撑。随着信息化时代的发展，未来将更着重于大数据体系和远程医疗建设，社区信息化管理平台包括健康档案管理、家庭医师呼叫中心、健康教育互动等。社区医生亟须综合医院专家的统一培训、指导、评估、考核。只有从顶层设计层面把信息化平台建设好，配备好相应的人员和设备，给予良性的激励政策，基层才能真正发挥作用。

（作者单位：广东省卫生健康宣传教育中心）

栏目：全国高血压日