“互联网+”医护药三师联动 全面照护脑卒中患者

脑卒中是高致残率疾病。随着我国人口老龄化和人们生活方式的改变，脑卒中危险因素普遍暴露，我国脑卒中发病率呈上升趋势。据统计，我国缺血性脑卒中发病后第一年的复发率约为12%～20%。针对脑卒中高致残、高复发、出院后二级预防指导欠缺现状，汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“汕大附一院”）开发“基于互联网+医、护、药”三师联动延续服务模式App平台，优化脑卒中患者出院后二级预防管理。

◆ 成立核心小组，实现三级闭环式服务

由医生团队、护理团队、药剂师团队组成App延续医疗服务核心小组。通过临床调研，结合脑卒中病人的切实需求，设计延续医学服务App、告知书、入组流程、信息录入、专科宣教知识等，于2017年1月正式启动延续医学服务App平台。

“医、护、药”三师分工合作，密切配合，共同完成工作。医生团队通过App平台为患者制定随访计划，提醒患者复诊时间及需复查项目。患者可就近到社区医院复查，并将报告通过App平台传送到主治医生团队端口，直接与医生交流病情；患者主动拍照上传伤口或其它护理问题情况，护士团队直接通过专家平台给予护理指导，定期上传护理宣教知识、有针对性对病人进行康复指导，积极参与视频健康直播；药师团队选择合适的患者入组、安装App，指导其使用，后台录入患者信息，为出院后患者制定服药计划，并通过App远程服务监护药物不良反应及药物相互作用。

“医、护、药”三师联动，有效突破地域、时间的限制，及时回答平台上病人或家属提出的问题，使小问题得到及时解决，大问题得到及时引导处理，避免延误病情。患者也能得到专业的医疗服务、护理指导、药学监测以及健康教育。护理人员（含老年专科护士）利用App平台，与基层医院同步对广大民众进行肢体功能锻炼、日常生活能力训练、预防便秘等在线健康宣讲和指导，大大提高患者医疗服务可及性和患者的依从性，降低疾病复发率及死亡率，进一步深化优质护理服务。病人不用隔三差五到医院复诊，节省医疗资源，方便患者和家属，减轻患者经济负担，提高患者满意度。医联体内在院、出院患者能同步享受三级甲等医院医、护、药团队的服务。实现了入院、出院、社区/家庭的闭环式服务。

◆ 开微课上直播，实现患者同步宣教

在App平台推送健康教育科普知识及科普微课，是2017年1～7月该院服务的主要模式。知识界面包括病种、服药和护理知识。科普知识覆盖内容广泛，包含有：病种知识如脑卒中早期识别、脑卒中营养分享、卒中不可忽视的问题选择；护理知识如偏瘫患者居家康复护理实用技巧，吞咽障碍患者的饮食照护、口腔操训练等；服药知识如降压药的最佳服用时间、饮食因素对华法林的影响、正确服用中药等。患者通过App宣教知识界面学习，掌握更多促进康复的技能。这些方法帮助更多人做到早发现、早诊断、早治疗，做好二级预防，防止或减缓疾病发展，增强患者对疾病自我管理行为能力和信心。

自2017年8月开始，汕大附一院在原有服务的基础上，每月开展一次健康教育讲座并启动直播形式。直播视频可保存在App平台，供不同人群在任何时间反复观看，有效提高健康教育效果。此举帮助人们控制健康危险因素，将疾病控制在尚未发生之时，从而做到有效整合三级预防。

与此同时，2018年5月开始，汕大附一院借助“汕大模式”紧密型医联体，与医联体内二级医院同步进行在线视频直播，让健康教育知识惠及更多人。

延续医学专家团队和患者在平台上互动，答疑解惑并进行健康引导。患者可通过平台上患者端口记录界面，以数字、文字、图片、视频等形式上传生命体征、异常症状体征以及疑问等，操作方便快捷。“医、护、药”三师通过专家端口查看并在线答疑，遇到跨专业问题时，在专家团队微信群讨论，共同对出院患者进行随访复诊、护理康复指导、用药监护指导等，利用互联网对出院患者及其家庭和照护者进行远程指导和健康教育，做好三级预防，降低致残率，促进功能康复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率和复发率。

由医生、护士、药剂师录制视频，在App平台直播，让在院患者观看现场直播、出院患者同步观看直播视频，实现在院和出院患者的同步宣教。视频上传到App平台，方便反复观看，可解决学习者认知负荷问题，实现“掌握学习理论”的教育理念。提升健康教育效果，让脑卒中患者得到全面的健康管理。在独立的患者终端，平台上显示患者完整信息，包括患者基本信息、出院小结以及平台上传的所有问题和解答，可作为复诊依据和异地就诊依据，方便医生了解病史。

（作者单位：汕大附一院）

栏目：健康促进实践案例