医保智能审核 守护百姓“救命钱”

近年来，湛江市社保局引入第三方机构独立对医保基金进行审核和支付，通过医疗机构费用结算智能审核，医保基金精细化管理，为医保基金运行决策提供数据支持等举措，维护医疗保险基金安全，遏制个别医疗机构违规操作骗套医保基金行为，控制医疗费用不合理增长，强化对医保基金的监管审核，开展对参保人的医疗服务管理。

“互联网+” 助力医保费用审核

2013年4月，湛江市社保局通过政府招投标引入医保智能审核体系建设，并于2014年5月正式投入运行。2015年6月，湛江市政府以全权委托服务的方式，成立由第三方机构提供人、财、物的“湛江医保第三方支付评审服务中心”，作为独立的社会化专业审核服务机构。根据医保部门确定的服务内容、服务标准及评审规则，该机构独立进行全市医保基金的审核、支付、评价以及参保人服务等工作。当年9月14日，该中心正式挂牌运行。

湛江医保第三方支付评审服务中心实行医疗机构费用结算智能审核。利用“互联网+”和大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，查出违规和可疑的单据。经过人工初审、复核、终审三级工作流程，为违规扣款、稽查、决策分析等提供依据，结果交由医保部门进行核定与支付。

智能审核事前提示服务，将智能审核的过程前移到医生工作站。一旦医生开处方有违规行为，系统将自动弹出对话窗口给予提示，告知违规原因，及时提醒并协助医生规范诊疗行为，减少违规扣款的发生。

参与医保专项评审，协助医保部门对医保基金进行精细化管理。参与门诊特殊病种待遇申请和儿童重大疾病的病例评审、对参保人提交的申报材料进行医学判断并给出评审意见、参与医疗机构年度评审的现场检查、参与医疗机构突击检查活动并提供审核结果等，为检查工作提供数据支撑。

该中心为医保基金运行决策提供数据支持。每月定期汇总全市定点医院审核数据，形成月度扣款情况分析报告以及全市医保基金运行情况指标体系和分析图表，对现有指标进行校验，为基金运行分析和政策调整提供支持。另外，对《医疗质量评价体系》的数据指标进行梳理，按单病种管理和DRGs病种分类的方法对病种指标进行分类整理，为下一步的付费制度改革提供数据支撑。

同时，开展参保人服务体系建设。开发湛江社保微信公众号，为全市参保人提供基础信息、有关政策、参保缴费、历史诊疗等查询服务，实现参保人的就医过程评价。在此基础上，进行“健康湛江”手机应用程序的开发，为全体参保人提供政策咨询、业务办理、健康指导等服务。

转变控费理念 规范诊疗行为

医疗机构转变了医保控费理念。在启用医保智能审核系统后，医保控费由人为控费变为智能化、标准化控费，财政、医保、卫健等部门形成合力，医疗机构也从被动控费转变为主动控费。2013～2016年，城镇职工基本医疗保险基金年度支出分别为8.0、9.6、11.0、12.6亿元，年度支出增长率分别为20%、15%、14%，呈逐年下降趋势。

诊疗行为逐步得到规范。启用医保智能审核系统后，全市符合报销范围的检查费用占总检查费用的比重、治疗费用占总治疗费用的比重、药品费用占总药品费用的比重等几个指标均呈下降趋势，医保资金“跑冒滴漏”现象明显减少。2014～2018年，第三方机构共审核出疑似违规单据64.5万条，疑似违规金额1.34亿元，最终拒付金额7164万元，医保违规率下降20%。

通过微信、手机App等渠道，将医疗资源分布，如医生特长、药店分布、药品价格等，以及医疗质量评价、病种费用横向对比等数据进行公布，逐步引导参保人改变就诊习惯，小病、常见病、慢性病等逐渐往基层医疗卫生机构就诊，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用支出。2016年以来，基层医疗卫生机构门诊量占比逐年提高1个点左右，2018年达到65%以上，超过全省和全国平均水平。

（作者单位：湛江市卫生健康局）

栏目：医改亮点看广东