甲状腺癌的来龙去脉

近来，因罹患癌症的演艺明星去世的消息不绝于耳，最近又是某综艺节目嘉宾邱晨自曝患甲状腺癌。一说到癌，很多人就闻之色变，认为没得治了。其实现在早已不是谈癌色变的年代，甲状腺癌就更不可怕，治愈率非常高！本报邀请厦门大学附属中山医院潘战和教授为读者解惑甲状腺癌的来龙去脉。

带你认识甲状腺癌

甲状腺是位于人体颈部前面正中气管两旁形似盾甲的内分泌腺体器官，分为左右两个侧叶，中间以峡部相连，其功能是合成、贮存和分泌甲状腺素，对人体具有重要作用。甲状腺癌是常见的头颈部肿瘤，但在全身恶性肿瘤中占比并不高，约占全身恶性肿瘤的0.5%~1%，其发病率高低与地区、种族、性别、年龄等有关，比如，女性发病率明显高于男性，又比如，20～40岁的人最为高发，50岁以下发病率明显下降。

按病理类型可分为以下几种类型：

1.乳头状癌。这是最常见的甲状腺癌类型，约占全部甲状腺癌的70%~80%，女性多见，常见于30~40岁中青年女性。起源于甲状腺滤泡细胞，分化良好，属于分化型甲状腺癌，生长发生远处转移，经积极治疗，也仍有治愈的希望，但越早发现早治疗，治愈概率越高。

2.滤泡状癌。是第二常见甲状腺癌类型，约占5%~20%，同样好发于女性，但发病年龄比乳头状癌晚一些，更多见于年龄较大女性，发病平均年龄50~58岁。和乳头状癌一样，起源于滤泡细胞，分化也较好，属分化型甲状腺癌，生长较缓慢，一般病程较长，恶性度较低，但淋巴结转移比乳头状癌要少一些，而血行转移则相对多一些，尽管和乳头状癌同属高度可能治愈疾病，但其预后稍差于乳头状癌。

除了乳头状癌和滤泡状癌，还有乳头-滤泡混合型癌，他们同属分化型甲状腺癌，合计占到全部甲状腺癌的85%以上，均起源于滤泡细胞，分化良好，预后良好，20年生存率可达90%以上，属于高度可能治愈的疾病。

3.髓样癌。相对较少见，约占全部甲状腺癌的5%~10%，来源于滤泡周围的C细胞，又称为滤泡旁细胞癌或C细胞癌，男女发病率无明显差别，散发病例多发于50岁左右，但有20%左右的人有家族史，这部分病人则发病年龄较小，常在20岁左右就发病。恶性程度中等，淋巴结转移和血行转移的概率均较高。这种类型的甲状腺癌细胞可分泌降钙素和癌胚抗原，有类癌综合征的表现，因此属于神经内分泌肿瘤。

4.未分化癌。是一种很少见的甲状腺癌类型，约占甲状腺癌的5%左右，多见于老年人，男女比例相当，且常发生于碘缺乏的甲状腺疾病高发地区。容易发生淋巴结转移和血行转移，生长迅速，侵袭性强，恶性程度高，发现时往往已经失去手术机会，预后极差，死亡率高，属于难治愈的甲状腺癌类型。

综上可见，不同类型的甲状腺癌，生物学特性不同，恶性程度不同，治预后不同。大多数甲状腺癌属于分化型癌，预后好，治愈率高，但也有少数甲状腺癌恶性度高，预后极差，因此，要区别对待，不能一概而论。

甲状腺癌有什么表现？

多数癌症一开始并没有太明显的症状，甲状腺癌也不例外。对甲状腺癌来说，最可能的表现之一就是颈前发现有肿物，常常是患者自己或体检时无意中发现，摸起来质地较硬，边界不清，多数生长较为缓慢，但少数情况下（比如未分化癌）可能生长迅速。随着病情的发展，肿瘤可能侵犯周围组织结构而出现相应的表现，比如声音嘶哑（喉返神经受侵或受压迫），吞咽困难（食管受侵或受压迫），呼吸困难（气管受侵或受压迫），颈静脉怒张、面部水肿（颈静脉受侵或受压迫）。

除了颈前肿物，颈部还可能会有淋巴结肿大，特别是甲状腺乳头状癌，最容易出现颈部淋巴结转移，滤泡状癌次之。除了颈部淋巴结转移，甲状腺癌也可能出现远处转移从而出现其它相应的表现，比如转移到肺而有咳嗽咯血等表现，转移到骨可能有局部疼痛等表现，特别是未分化癌，最容易出现远处转移，其次是髓样癌也较容易出现远处转移。

除了以上表现，髓样癌细胞还会分泌5-羟色胺、降钙素和癌胚抗原等，因此可能会伴有腹泻、面部潮红、血钙降低、癌胚抗原升高等表现。

当出现以上症状表现而怀疑甲状腺癌时，还需要进一步检查：

1.实验室检查。也就是通常大家所说的化验检查，比如抽血查甲状腺功能（主要是促甲状腺降钙素水平的检测对甲状腺髓样癌的诊断有一定特异性）， 此外髓样癌还可能伴有癌胚抗原水平升高，以及其他的内分泌指标升高。

2.颈部超声。有助于发现甲状腺肿物，确定肿物位置、大小，区分肿物与甲状腺的关系，鉴别肿物是实性还是囊性，初步判断良恶性。此外，超声引导下甲状腺肿物细针穿刺活检是甲状腺癌术前病理细胞诊断的重要方法。

3.甲状腺放射性核素扫描。主要采用放射性碘或锝，有助于判断甲状腺结节的功能状态，对临床可触及的甲状腺结节提供精确的定位，也可以发现高危患者潜在的或微小的原发灶，或者发现转移性病灶。

4.其他影像检查。比如CT或磁共振，主要是发现周围组织的侵犯情况，淋巴结转移情况以及全身转移情况。

5.细针穿刺细胞学检查。对于超声检查发现的甲状腺可疑恶变结节，通过细针穿刺活检，可以明确肿瘤的良恶性。但穿刺只是取样，因此穿刺阴性并不能完全排除甲状腺癌。

甲状腺癌怎么治疗？

甲状腺癌主要治疗手段包括手术治疗、碘131治疗、甲状腺激素内分泌治疗、放射治疗（外照射）等。其中手术治疗是甲状腺癌首选的治疗手段，只要有手术指征，均应争取尽可能手术切除，即便有远处转移，也要考虑手术切除甲状腺原发灶。

1.分化型甲状腺癌的治疗（包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌）

根据病灶大小、甲状腺外侵犯情况、淋巴结转移和远处转移情况，手术方式视具体情况可采取腺叶切除、甲状腺全切、甲状腺全切加淋巴结清扫等。术后根据病理结果再评估，视分期情况行放射碘治疗和/或甲状腺素内分泌治疗（TSH抑制治疗、甲状腺素替代治疗）。

放射性核素治疗（131碘治疗）主要是作为术后辅助治疗，用于杀伤清除残余甲状腺组织细胞或其他部位的隐匿性微小病灶。

分化型甲状腺癌手术后需要进行内分泌治疗，既要进行甲状腺激素制剂的替代治疗，补充甲状腺激素（由于部分或全部切除了甲状腺，不能分泌甲状腺素，要口服人工合成的甲状腺素片），使血液中甲状腺激素保持在正常水平，即将血清TSH抑制到正常值范围内，更要进行甲状腺激素抑制性治疗（TSH抑制治疗），也就是通过补充甲状腺激素，使甲状腺激素维持在一个略高于正常水平但低于甲状腺功能亢进的水平，即将血清TSH抑制在正常值和甲状腺功能亢进值之间。甲状腺素片的具体用药剂量，应根据TSH水平来进行调整。对于甲状腺全切者，要终生服用甲状腺素片。术后要定期进行随访复查。

分化型甲状腺癌即便有远处转移，仍可以考虑进行手术切除原位灶以及较小的远处转移灶，如果病灶持续进展，或者无法通过局部治疗减轻或解除症状及对重要器官的威助，这时候要考虑全身性治疗，比如口服小分子靶向药索拉菲尼和乐伐替尼等。分化型甲状腺不需要进行放疗和化疗（功效非常有限）。

2.甲状腺髓样癌的治疗

手术是最重要也是唯一可能治愈髓样癌的手段。术后需进行甲状腺激素替代治疗，但不需要抑制TSH治疗。术后如有残余病灶，视情况考虑外放射治疗。髓样癌不摄碘，不采用碘131治疗。术后定期检查当然有必要。对于晚期髓样癌，化疗价值有限，可考虑靶向药物治疗，比如凡德他尼和卡博替尼，这两种靶向药物均被批准用于进展期甲状腺髓样癌。

3.甲状腺未分化癌的治疗

未分化癌恶性度高，生长迅速，容易发生颈淋巴结和远处转移，发现时常常已经失去手术机会，而其对放射碘治疗也无反应，预后极差，死亡率高。因此，一旦确诊甲状腺未分化癌，应尽快进行分期，评价是否可以手术切除。

如果可切除，进行手术切除，手术后进行体外放射治疗。如果原发灶不能切除但没有远处转移，可考虑姑息性放化疗。如果已经发生远处转移，原发灶或转移灶视情况可考虑姑息性放疗，总体治疗原则是全身系统性姑息治疗，包括全身化疗（价值也很有限，且目前尚没有标准推荐，建议参加临床试验）、靶向治疗（比如BRAF抑制剂达拉非尼、MEK抑制剂曲美替尼等）、免疫治疗、姑息对症治疗等。

甲状腺癌的四个认识误区

误区一：甲状腺有结节就是得了甲状腺癌。

这个当然是错的!甲状腺结节是甲状腺癌的主要表现之一，但甲状腺结节可以是良性，也可以是恶性，甲状腺的其他疾病也可能表现为结节，比如单纯性甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺腺瘤，甲状腺囊肿等，事实上，多数是良性结节。当发现甲状腺结节的时候，要进一步检查进行鉴别。

误区二：癌症无法治愈，甲状腺癌也不例外。

甲状腺癌的预后总体良好，是治愈率非常高的癌症。当然，病理类型和分期是最重要的影响因素，分化型甲状腺癌通过手术并辅以TSH抑制治疗，选择性的放射碘治疗，20年生存率可达90%以上，即便发生远处转移，也仍有治愈机会。当然，也并不是所有的甲状腺癌都预后好，像未分化癌就预后极差，死亡率高，但这种类型的甲状腺癌非常少见，大多数的甲状腺癌类型是分化型的乳头状癌和滤泡状癌。

误区三：怀孕期间发现甲状腺癌必须马上手术。

女性甲状腺癌高发，因此有一些人的甲状腺癌是在怀孕期间查出来的。很多人谈癌色变，癌症当然不能等，必须马上手术。这个要看具体是哪种病理类型的甲状腺癌，由于甲状腺乳头状癌分化好，生长慢，预后好，因此可考虑暂时观察，定期随访复查，分娩后视情况再做处理。如果实在需要手术，也可以等到孕中期再手术。当然，如果是预后差的未分化癌，还是建议视情况尽早处理。

误区四：所有甲状腺癌病人都需要碘131治疗。

当然不是！并不是所有病人都需要进行碘131治疗，要根据具体情况进行判断。放射性核素治疗(131碘治疗)主要是作为术后辅助治疗方法，用于杀伤清除残余甲状腺组织细胞或其他部位的隐匿性微小病灶。因此，甲状腺全切术后，不是所有患者都要进行放射碘治疗，要不要进行放射碘治疗，关键是看需不需要去残余甲状腺组织，要和核医学科医生沟通，评估后再决定。

（记者 赵莹）