全国医联体建设聚焦深圳

【编者按】9月1日，国家卫生计生委、国务院医改办在深圳召开全国医疗联合体建设现场推进会。全国医改的目光聚焦深圳，聚焦“医联体建设”，聚焦深圳“罗湖模式”。会议总结全国医联体建设工作取得的进展和成效，学习推广深圳罗湖等地的有效做法和典型经验，进一步推动医联体建设工作。会上，9个地区和单位介绍了医联体建设经验，本期特摘编刊登，以飨读者。

▲全国医联体建设现场推进会现场

深圳市副市长吴以环——

深圳：千方百计做强社康

作为国家首批公立医院改革试点城市，近年来，深圳市着力推进以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现发展方式由以医院为重点向以基层为重点转变，由以治病为中心向以健康为中心转变，加快构建和完善分级诊疗制度。

紧密型医联体行政区全覆盖，专科号源优先配给社康中心

深圳市调整优化医疗资源结构布局，在全市规划布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，构建“区域医疗中心+基层医疗集团”两级医疗服务体系。基层医疗集团通过整合区属公立医院、社康中心组建而成，承担区域内的基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。区域医疗中心由市属综合医院和专科医院转型升级而成，承担疑难复杂病症的诊疗服务、医学人才培养、重点学科建设等任务。

目前，全市已组建11个基层医疗集团或紧密型医联体，基本实现行政区（功能区）全覆盖。同时，从财政补助、医疗收费和绩效考核等方面综合施策，引导区域医疗中心与基层医疗集团建立专科医疗联盟，通过派遣专家、专科共建、业务指导等方式，支持基层医疗集团提高技术水平。目前，已经建成运行心血管、眼外科、康复、脑卒中、胸痛、精神卫生、儿科等7个专科医疗联盟。全市二、三级公立医院全部设立专责机构，负责协调双向转诊工作，落实“四个优先”：即基层医疗集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转的病人实行优先接诊、优先检查、优先住院，将出院病人下转至社康中心，由其负责跟踪随访。

社康药品种类增至1380种，最高补助35万吸引医生进基层

该市做强做实社康中心。推行医师执业区域注册，安排财政专项补助，鼓励三级医院专家到社康中心坐诊或开设工作室，专家诊查费可按社康中心举办医院的标准收取。实施社康中心扩面提质工程，在现有630家社康中心社区全覆盖的基础上，在大型商业综合体、企业总部工业园区、商贸中心区等设置便民社康机构，全市计划再增加600家左右。提高社康中心设备配置标准，投入4.9亿元新增彩超、胃镜等常用检查设备。增加社康中心常用药品配置，药品种类从530种增加到1380种，慢性病可开具“长处方”。允许符合条件的社康中心开设康复护理等床位、开展门诊手术，符合规定的费用纳入医保支付范围。

加强基层人才队伍建设。安排不超过35万元的一次性生活补助，鼓励取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生到社康中心工作。在条件成熟的社康中心推行社区医生年薪制，按不低于基层医疗集团公立医院同级专科医生的薪酬核定年薪。对基层医疗集团内取得副高以上职称且愿意长期扎根基层的全科医师，其岗位聘任可不受所在单位高级专业技术岗位数量的限制。

推动医疗卫生资源下沉。规定二、三档医保参保人首诊选择到社康中心并按规定转诊，门诊费用纳入医保基金支付范围。对于到社康中心首诊的一档参保人，个人账户只需要支付70%，另外30%从统筹基金支付。全面推行“总额管理、结余留用”医保基金管理方式改革，明确结余部分奖励给基层医院集团。将社康中心的门诊补助最低标准提高到40元/人次，高于三级医院门诊补助标准。

全面推广家庭医生签约服务。对家庭医生团队为本市社会医疗保险参保人提供的家庭医生服务，按每一签约参保人每年120元的标准给予补助，提高家庭医生服务团队签约积极性。将社康中心开展的基本公共卫生服务补助标准提高到每年70元/每常住人口。将家庭病床建床费提高到100元/床、家庭病床巡诊费提高到80元/次，纳入医保支付范围。

居民健康改善纳入重要考核指标，考核结果挂钩财政补助

推进基层医疗集团管理体制改革。以区属公立医疗机构集团化改革为抓手，推动公立医院管办分开、政事分开改革，组建由同级区政府主要负责同志担任理事长的基层医疗集团理事会，代表区政府履行举办基层医疗集团的职能。

推动基层医疗集团运行机制改革。理事会每年对基层医疗集团运营情况进行考核，将社康中心诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等列为重要考核指标。考核结果向社会公开，与财政补助和院长奖惩挂钩。

以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设，推动医疗卫生资源的横向整合、纵向流动、优质资源的均衡布局，初步实现“强基层、促健康、降成本”的改革目标。全市基本实现每个区至少有一家区域医疗中心、一家基层医疗集团，每个社区有一家社康中心。2016年，全市15分钟内可到达医疗机构住户占比达到95%以上。截至今年6月底，全市基层医疗集团的诊疗量同比增长6.8％。

▲吴以环发言

深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢——

深圳罗湖：打造“四个共同体”

近年来，深圳市罗湖区以医疗机构集团化改革为载体，以建立医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心，以做强社康中心、做优家庭医生服务为抓手，努力构建区域医疗卫生服务共同体，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变，努力让居民少生病、少住院、少负担、看好病。

打造管理共同体，组建唯一法人的医院集团促进医疗卫生资源上下贯通

整合区属5家医院和23家社康中心，成立唯一法人的罗湖医院集团，实现“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。合并集团内资源 “同类项”，设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，实现检验结果互认、医疗资源互通；设立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个资源管理中心，统一管理行政后勤事项，降低运营成本。

打造责任共同体，落实政府主体责任凸显办医公益性

落实领导责任、管理责任、保障责任、监督责任。打破“以编定补”财政补助方式，实行“以事定费、购买服务、专项补助”，落实政府对医疗卫生机构的各项投入责任，建立以服务绩效为导向的补偿机制。2016年，罗湖区财政预算卫生经费投入7.42亿元，比2015年增加1.49亿。其中，对社康中心的总投入为2.02亿，占卫生总投入的27.2%。

打造利益共同体，改革医保基金管理方式促进医院集团主动下沉资源做强社康中心

对签约参保人的住院统筹基金实行“总额管理、结余留用”。即将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额加上约定年度全市医保基金人均记账金额增长率计算的医保基金增长支出为“总额管理指标”，年度清算时，若签约参保人约定年度内实际发生的医保基金记账总额小于“总额管理指标”，结余部分从医保基金中支付给罗湖医院集团。集团不得限制签约居民的就医选择。

发挥医保支付经济杠杆的倒逼作用。集团主动下沉资源做强社康中心，签约参保人越健康，集团越受益，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。集团医院同步提高医疗技术水平，吸引更多的签约参保人留在集团内诊疗。

打造服务共同体，做实做强社康中心促进分级诊疗水到渠成

公开招聘66名优秀全科医生，组织集团89名专科医生进行全科医生转岗培训，鼓励集团专科医生到社康中心开设工作室，聘请3名外籍优秀全科医生对集团内全科医生进行培训。市社保局以罗湖为试点，允许为慢病患者单次开具1～3个月治疗性用药。针对缺药品种，集团24小时内配送到家。

区政府安排专项经费，改善社康中心医疗装备水平。配置4台安装移动DR和便携B超的社区流动诊断车，到社康中心提供检查拍片服务，通过远程系统即时传送至集团影像诊断中心，30分钟内居民可获取诊断报告。

完善机构养老，通过在社康中心为老人提供生活照料、膳食供应等服务，做强社区养老；通过开设医疗型、康复型、护理型家庭病床，做实居家养老。集团累计建家庭病床2467张。今年3月，由罗湖医院集团牵头制定的《医养融合服务规范》发布，成为医养融合“深圳标准”。

改革一年多来，罗湖区医改初步实现“四提升、两下降”，即社康中心能力提升，预防保健能力提升，患者满意度提升，医务人员收入提升；医院运营成本下降，居民就医成本下降。有效解决“医院愿意放、人才下得去、基层接得住、群众愿意去”的问题，“强基层、促健康”的医改目标成效初显。

截至目前，全区社康共有303名全科医生（3.02名/万人），比改革前增加147名。集团向社康中心下沉的医务人员增加35%。今年上半年罗湖医院集团内肺部感染、支气管肺炎住院病例分别同比下降40.7%、48.6%。集团医院、社康中心员工平均收入分别增加21%、30%，员工积极性不断提高。

▲孙喜琢发言

■ 江苏镇江：纵向一体化

近年来，镇江市完善分工协作机制，促进医疗卫生资源下沉，构建以康复集团等为代表的纵向一体化、全方位、全周期的区域健康服务联合体。以三级甲等综合性医院为龙头，以资产、技术等为纽带，加强各级医院和基层医疗卫生服务机构之间的服务协同和双向转诊，推动基本医疗和公共卫生服务均等化。

该市推行集团发展，强化专科建设；建立现代医院管理制度，实行法人治理；强化分工协作，确保集团运行顺畅；出台配套措施，保障长远发展。在资源下沉方面，2016年全市共开设76个“全专”联合门诊，下派专科医生服务达1340天。对集团下派的全日制坐诊、“全专”联合门诊专科医生，分别给予派出医院年人均8万元和日人均300元的经费补助。在三医联动方面，设立市级医保中心，实现市区基本医保、补充医保、医疗救助、慈善就医的统一经办、管理与服务。在防治结合方面，深入推进“3+X”家庭健康责任团队服务和网格化管理。

■ 陕西延安：组建医疗集团

延安是举世闻名的中国革命圣地，国内各大医学院校多年来不忘回馈革命老区。延安积极发挥这一优势，通过托管基层医院的办法，建立紧密型医疗联合体。

从2009年起，延安建立校地联合办院新模式，采取高等医学院校或其附属医院对非教学医院进行托管的办法，从人、财、物和业务等方面进行全面管理。2014年3月，延安市以延安大学附属医院为总医院，延安大学医学院为人才培养平台，将该市的洛川、宜川、延长、志丹4所县级公立医院作为分院，统一交由总医院一体化管理，形成紧密型医疗联合体（医疗集团）。总医院对各分院人员、财务和业务实行统一托管，建立起运行新机制，即一体化管理机制、管办分离运行机制、财政保障机制、 人才流动机制、发展激励机制。

医疗集团的规范运行，使得大医院患者向基层回流，县域就诊率明显提升。目前总院已帮助分院建成市级重点专科13个，开展新技术新业务100多项，指导开展二级以上手术500余例。

■ 山西：县乡一体化

山西县域人口占总人口70%以上，保障好县域人口，尤其是广大农村人群健康问题，是医改成功的关键。山西在全省范围推广“县乡医疗机构一体化”的紧密型医联体建设，强化县级医院，盘活乡镇卫生院，稳定村卫生室。

该省坚持刀刃向内，重构县域医疗卫生服务新体系；坚持问题导向，打造县域医疗集团运行新机制；坚持敲钟问响，人民群众看病就医有了新感受。改革医保支付方式，实行“总额管理、结余留用，超支合理分担”的管理机制，将县、乡、村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团，结余的医疗收入40%用于开展业务工作，60%用于提高医务人员待遇。

山西在整合资源、信息化建设、人事薪酬、药械供应保障、优质资源下沉等方面下功夫。医疗集团绩效工资调控水平能够达到当地全额拨款事业单位绩效工资平均水平的5倍，在核定的绩效工资总量内，进行自主分配。药品供应保障县乡村三级目录、议价、采购、配送、结算实行五统一管理，实现县域同药同质同价。

■ 安徽天长：县域医共体

作为全国县级公立医院综合改革示范市，安徽省天长市通过组建县域医疗服务共同体，在管理模式、运行机制和医保支付等方面进行探索，通过两年来的运行，成效初显。

该市在“整合”上下功夫，把资源盘活；在“共”字上做文章，把机制建好；在“联”字上出实招，把作用发挥好。

牵头医院与周边14家“三甲”医院结对，长期合作。疑难杂症外请专家来天长进行指导，做到病人不动专家动。两家县级公立医院分别拿出1000万元、800万元帮扶资金，用于建立基层医务人员培训基金、绩效考核奖励基金、基础设施配套完善基金和实行中心卫生院院长年薪制（年薪标准15~20万），带动提升基层医疗服务能力。3个县域医共体之间合作互补，不得对其他医共体的患者进行小病大治，并实行“关联”转诊，即：对于另两家牵头医院不能诊治但市人民医院能够治疗的病人，及时转往市人民医院治疗；其他县级牵头医院有专科服务特色的，市人民医院也要将相关患者转过去。

■ 福建尤溪：整合医疗资源

福建省尤溪县作为三明医改的先行县和试验田，通过5年多的探索与实践，基本完成县、乡、村三级医疗卫生机构综合改革。近年来，该县又进一步优化整合县域医疗卫生资源，组建以县总医院为载体的紧密型医联体，在全省率先开展全民健康四级共保工程试点工作，加快推进分级诊疗服务体系建设。

该县建设紧密型医联体，推进县乡村一体化管理；围绕全民健康主题，深化医改激发基层活力；拓展服务能力、人才队伍建设、全民健康服务管理、完善制度配套四个领域建设，探索建立分级诊疗制度。

实施全民健康四级共保工程，即改革现行医保支付方式，以“定额包干、超支自负、结余归己”的医保支付方式改革为切入点，撬动各级医疗机构从事健康促进与教育工作的积极性。创新家庭医生签约服务，制定多元化家庭医生签约套餐，居民自主选择。截至今年6月底，家庭医生签约服务21.7万人、签约率61%，其中老年人、慢性病重点人群签约5万人、签约率67%。

■ 天津胸科医院：成立专科联盟

近年来，天津市胸科医院依托“胸痛中心”建设与发展优势，借助信息化技术，建立医院与二级医疗机构、基层社区以及患者的联系，加强胸痛专科联盟建设。目前，医院已与天津市126家医疗机构、河北省5家医疗机构签订合作协议，初步形成覆盖天律、推广河北、辐射华北、面向基层社区的胸痛专科联盟。从专科医院角度，优化医疗资源供给侧结构，下沉优质医疗资源，方便患者在基层就医，增强群众获得感。

医院建设远程心电系统，通过佩戴移动终端，患者可利用移动网络实时将心电图上传到中心，系统可对特殊情况进行报警。医院与基层医疗卫生机构签订合作协议，提供设备、专家团队和“胸痛中心”诊疗流程。加强医院科室与社区的对口对接，从专业治疗到疾病防控都做到优质资源的辐射和下沉。同时，明确三级专科医院和基层医疗卫生机构功能定位，通过帮扶支援提高基层能力，持续通过专科联盟发挥资源辐射作用。

■ 浙江舟山：远程医疗协作网

舟山市是我国第一个以群岛建制的地级市，针对海岛医疗资源配置不均衡、城乡优质医疗资源共享性差、偏远海岛居民就医不便且成本高等问题，舟山市委、市政府因地制宜推进医疗联合体建设，借助国家科技惠民顶目，积极打造“舟山群岛网络医院”，加快构建远程医疗协作网，有效突破城乡、区域、交通等限制，使海岛居民足不出岛就能享受到三级医院专家的优质服务。

该市构建覆盖城乡、功能完善的远程医疗服务平台，建立协调、统一、规范的远程医疗管理体制，完善部门联动、保障有力的远程医疗保障机制。

2015年7月成立“舟山群岛网络医院”，整合市、县（区）、乡镇、社区（村）四级医疗资源，建立了一个平台统一、多家远程服务中心共享、基层远程服务站点全面覆盖的远程医疗协作网。目前，在远程医疗协作网上设立5个市级远程医疗服务中心，下联52个远程医疗服务站点，共计13个专科、100余名副高以上专家和1600余名基层医务人员参与服务。

【专家点评“医联体”】

《中国卫生政策研究》杂志主编代涛：

建立分级诊疗制度，有两个重要抓手，一个是医联体建设，一个是家庭医生签约服务。医联体建设是对我国医疗卫生服务体系的再造和重组。现在老百姓就医是到不同的医疗机构，病人往上走，医疗服务碎片化、不连续，老百姓看病觉得很麻烦。我们可以通过组建不同区域的医联体，通过家庭医生签约，通过医联体内全方位、全周期的、连续的医疗服务，方便老百姓。

复旦大学公共卫生学院教授黄葭燕：

罗湖医联体走了一条非常有前景的道路，通过各种政策把医生引下去，二三级医院的专家在社康开设工作室，家庭医生入户充分了解居民的健康情况；在社康检查，报告由集团医院集中出，社区看病服务与医院相同，居民有了信任感，自然就分流到基层。更值得一提的是，以前有病才去看医生，而罗湖做的是“没病先预防”，先做疾病筛查，这就是大健康的概念。罗湖模式为全国医联体建设提供了很好的改革思路。

中山大学社会保障研究中心主任申曙光：

深圳医联体的建设实现了医疗资源有效的配置，真正做到了分级诊疗，在一定程度上促进了健康管理，达到了促进健康这个最根本的目标。