中山小榄：社区首诊让居民收获满意

本报记者朱琳策划孙为摄影郑悦

十年前，中山市小榄镇作为改革开放较早的镇区，其基层医疗水平仅处于较为初步的社区卫生模式。全镇14间社区卫生服务站，仅覆盖了15个社区中的8个社区。这些卫生站，一半为社区集体自办，一半为私营，医疗条件差，居民有病不敢去，小病都往市里大医院挤。

十年后，记者眼前看见的却是另一番景象。近日，记者走进小榄镇联丰社区卫生服务中心，只见人来人往非常“热闹”。老人向熟识的医生详细询问着病情，头贴退热贴的孩子在护士耐心的治疗下破涕而笑。“小病小痛肯定先来社区，服务好，又方便。”常见病首诊到社区，已经成为附近居民理所当然之选。如今，全镇社区卫生服务站达19家，每个社区至少建有1间社区卫生服务站。

▲小榄人民医院外景小榄人民医院供图

去年10月18日，省委书记胡春华赴中山调研时，来到小榄镇政府、小榄镇联丰社区卫生服务中心，肯定了小榄镇的医联体模式。该镇以“政府主导、社区主办、医院管理、便民利民”的创新模式建立起“紧密型”医联体，让社区卫生服务站从“门可罗雀”变成“门庭若市”，实现优质医疗资源有效下沉的“中山模式”。

小榄的探索仅仅是中山医疗卫生锐意改革的一个缩影，公立医院管理体制改革、医疗服务价格改革、医保支付方式改革……中山医改一步步涉入深水区。

破除“以药补医”，建立科学补偿机制

“中山得改革风气之先，在改革开放中抓经济的同时关注民生，尤其注重医疗卫生服务要和经济发展水平相适应。”中山市卫生计生局局长雷继敏表示，医改的谋划围绕健康中山的建设，目的是为全人群提供全周期、连续的健康服务。

中山坚持“一把手”挂帅，政府承担起领导改革的民生责任。该市将医改领导小组和创建卫生强市领导小组合二为一，成立由市长任组长，副市长任副组长，政府各相关职能部门“一把手”为成员的深化医药卫生体制改革与建设卫生强市领导小组，将医改工作纳入政府对部门的绩效管理和体制改革的重点任务，有力推动医改工作。

2016年，中山市被确定为城市公立医院改革国家试点市，卫生计生、人社、发改、编制、财政等多部门联动，同步实施公立医院管理体制、运行体制、人事薪酬制度、医保支付制度改革，着力强化卫生信息化建设，推动社会办医。

该市组建了公立医院管理委员会，设立公立医院管理中心作为市医管委的办事机构，推动公立医院政事分开、管办分开和全行业管理。同时，加大财政支持力度，2016年市级财政投入预算27亿元，其中对公立医院投入2.3亿元。已投入基本建设6500万元，重点医学专科建设400万元，医学科研及人才培养264万元。中山的医改跨步向前迈进。

“以药养医，久遭诟病。取消药品加成、优化医院收入结构成为中山公立医院改革向诟病开刀的第一个措施。”经过8个多月的专家反复论证，2016年，“动了医院奶酪的”《中山市城市公立医院医疗服务价格改革实施方案》出台，28家公立医院全面取消药品、医用耗材加成；39项大型医用设备检查项目下调10%，1151项检验项目价格下调6%，合理调升2172项体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格；取消药品加成的10%由同级财政补偿，研究“以奖代补”方案保障公立医院良性运转。

雷继敏说：“与省内同批国家试点城市相比，中山市的改革在审慎论证的基础上，呈现出力度大、范围广、进展快、勇于创新等特点。”

紧接着，该市开始探索人事薪酬制度改革和员额管理。中山已起草公立医院薪酬制度改革方案，完善绩效工资和考核制度、人事分配制度，各公立医院逐步建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的全员聘用机制。该市将按照“试点先行，分阶段实施”原则，探索推进编制员额管理，实行同工同酬。

付费方式改革点面结合，让参保患者少花钱

“医疗、医药、医保”三医联动，医保支付方式改革是重要一环。中山在全市范围内推行按病种分值付费，在有条件的小榄镇以“全民合作医疗”方式增加医疗补充保障，点面结合、想方设法为老百姓减负的付费方式成为中山医改的一大特色。

“医保改革与全体参保人的利益息息相关。实施医保付费方式改革，有利于医院控制成本，降低医疗费用，减轻患者负担的同时，为他们提供更多更好的服务。”据中山市卫生计生局体改科负责人介绍，该市自2010年起实施总额控制下的按病种分值付费方式，目前已形成总额控制管理框架下，门诊统筹按人头包干付费、门诊大病按病种定额付费、生育费用按定额付费、住院费用按病种分值付费、精神病住院费用按床日付费等多种支付方式并行的复合型支付体系。

为及时修订因医疗技术发展等原因造成病种分值不合理以及医疗机构等级系数不合理等问题，中山建立专家库，各定点医疗机构可以将异议病种递交病种分值专家库专家审议，对不合理病种分值进行调整，及时将新治疗技术和方法纳入诊治编码库。充分利用就医数据科学确定医疗机构等级系数，逐年稳步调高一、二级医院等级系数，通过政策扶持推动就医局面改变。2年内出现有5例相同病例即可纳入病种分值库，实行的按病种分值付费病种基本涵盖所有常见、多发疾病。

采访中记者了解到，小榄镇在落实中山市基本医保、大病保险、医疗救助等制度基础上，以“全民合作医疗”的方式增加医疗补充保障。参保人每人每年交纳160元，不足部分由镇财政补贴。2015年度合作医疗参保收入2588万元，总报销额7880万元，财政补贴5292万元。

小榄镇注重特殊群体的延伸保障。对人均月收入低于2000元、年负担医疗费超过1万元的家庭给予补贴，对人均月收入低于1300元的患重大疾病及慢性疾病者每月给予补助400元。社区卫生服务机构门诊费用市医保可报销80％，其中高血压、糖尿病患者的医疗费用超出市医保年度累计支付限额以上部分，合作医疗可报销50%。家庭病床费用由合作医疗报销70%。

目前，小榄镇98.5%户籍人口拥有市住院医疗保险和镇合作医疗保险两份住院保险， 90%以上拥有市门诊医疗保险，做到“一病两保、双重保障”且“上不封顶”。2015年住院费用平均实际报销比例86%，人均个人自付1664.82元，其中镇内住院的实际报销比例达90%，人均个人自付1100.18元。市医保和镇补充医保的双重保障，加之对困难家庭的医疗保障救助政策，有效减轻居民医疗负担。

小榄探索紧密型医联体，居民看小病首选社区

走进拥有110年历史的中山市小榄人民医院，院长何淑明介绍说：“作为医联体中的龙头医院，复杂疑难病例在我院所有病例的占比超过60%。”这些年，通过医院、政府有意识地引导病人下沉到社区，常见病、多发病基本在社区医院就能解决，真正让三甲医院发挥专家、专科的作用，在研究疑难杂症上出成果。

小榄分级诊疗局面的形成，源于镇委镇政府解决“老百姓看病难、看病贵”的初衷。小榄镇党委副书记曾顺秋回忆道：“小榄是中山24个镇区中唯一拥有两家综合医院——小榄人民医院和陈星海医院的镇区。2007年前，这两家医院对整个镇的辐射还是不够的。我们考虑的思路，就是每个社区配一个卫生站，配强社区医疗卫生服务，让老百姓可以就近看病。”

2007年7月，镇党委、政府确立“政府主导、社区主办、医院管理、便民利民”模式，一方面加大投入建好两家综合医院，另一方面全面推进社区卫生服务站建设，构建“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局，提升全镇卫生服务水平。

为了实现大病不出镇，小榄加强综合医院建设。2008年，小榄人民医院建成新院区，编制床位1600张，拥有临床护理、泌尿外科、眼科三个省级重点专科，2011年成为全国首家镇级“三甲”综合医院。陈星海医院于2013年底按“三甲”医院的标准建设并投入使用，设计床位1350张，呼吸内科被评为省级重点专科。两所医院学科门类基本齐全、人才队伍不断壮大、诊疗设备较为先进、科研能力不断加强，全力满足小榄镇居民就医需求。

2014年12月，该镇在确保资产归属不变、财政拨款渠道不变和职工身份不变“三个不变”以及统一调配资源、统一管理制度、统一信息平台“三个统一”的情况下推进紧密型医联体建设。小榄人民医院与联丰社区卫生服务中心、陈星海医院与新市社区卫生服务中心分别建立紧密型医疗联合体，探索双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。通过医联体的平台真正实现资源共享：镇属两所综合医院从医疗、教学、科研等方面帮助社区卫生服务机构提升医疗服务能力和管理水平；社区卫生服务机构是具有独立法人、独立账户、独立编制的政府主导公益事业单位，在镇属综合医院的支持下为居民提供价廉便捷的常见病医疗、预防、保健、养生等基本卫生服务。

为强化医疗费用的合理管控，小榄镇采取医疗费用控制考核和支出监督的办法。对镇属两院实行“收支两条线”管理，每年年初给医院订立人均门诊费、人均住院费、住院率、药占比四个核心指标，并要求控制在合理范围。镇属两家医院分别建立起符合其自身实际的绩效考核制度，将医疗费用控制作为重点内容纳入考核。镇卫生计生局派专人进驻医院，随机抽查各项服务情况。据统计，2015年小榄镇两家镇属医院的次均住院费用为7295元，居市内较低水平。

小榄镇的医疗变革，使居民对社区卫生服务机构认可度不断提高，社区门诊量逐年上升，门诊人数和占全镇总门诊量的比例，从2007年的64.08万（占比26%），提高到2015年的172.4万（占比39％）。门诊费用得到有效控制，2015年社区门诊平均处方费用为39 元。

“小榄的经验就是根据存在的问题一步一步地去探索和解决。”曾顺秋说，下一步小榄将配强卫生服务站的硬件和软件，最关键的是配足配齐全科医生，推广家庭病床服务。强基层将被放在更加突出的位置。

“医改更高的目标是居民的健康。”雷继敏表示，中山将通过健康促进模式改革提高居民健康素养，让老百姓不得病、少得病、不得大病，把有限的医疗资源和资金让给切实需要医疗救治的病人，切实缓解群众“看病难、看病贵”。