严重心律失常是心源性猝死的主因

心律失常是一种十分常见的心脏疾患，虽然大多数心律失常不会导致生命危险，但是少数严重的心律失常因发病突然，是发生心脏性猝死的最主要原因。因此，正确认识心律失常很重要。

心律失常的种类

正常的心律是从窦房结发出的心跳。如果不是从窦房结发出的心跳，如从心房或心室发出的心律，则为心律失常。心律失常的种类有很多，一般是从部位和频率来区分。从部位区分，从心房发出的心跳，如房性早搏、房性心动过速、心房扑动和心房颤动（房颤）等；从心室发出的心跳，如室性早搏、室性心动过速、心室扑动，心室颤动等。从频率而言，如果每分钟少于60次称心动过缓；如果每分钟大于100次则为心动过速。

心律失常可见于各种器质性心脏病，如冠心病、心肌病、高血压病、心肌炎和风心病等，也可发生在无明显器质性心脏病、植物神经功能失调、电解质紊乱等人群中。

常见的心律失常包括心脏早搏、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、病窦综合征、房室传导阻滞、心室颤动等。

室上性心动过速

多见于无明显器质性心脏病的人。常呈阵发性，心室率规整，频率一般为130次/分～250次/分，发病机制以折返激动占绝大多数。

室上性心动过速可简单分为房室折返性心动过速（存在房室旁路），房室结折返性心动过速（存在房室结双径路/双通道）和房性心动过速三大类，其中前两类约占90%左右。确诊主要依靠心电图、心内电生理检查等。多数室上性心动过速可通过导管消融而获得根治。

室性心动过速

由连续3个或3个以上室性搏动组成、频率大于100次/分的心动过速。可分为非持续性（发作持续时间< 30秒）和持续性（发作持续时间≥30秒）室性心动过速。多见于有器质性心脏病的患者，患者常有心悸、心慌、头晕、乏力等症状。少部分人室性心动过速发作时可出现血液循环不稳定，甚至演变为心室颤动而出现心脏性猝死。确诊主要依靠心电图、心内电生理检查等。导管消融是治疗室性心动过速的重要方法。

心房颤动

多见于有器质性心脏病基础的患者、某些甲状腺功能亢进和某些因各种其他疾病导致身体内环境紊乱的人。心房颤动发作时多数有心悸、慌乱、胸闷等症状。心电图表现为P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的f波（频率350次/分～600次/分），心室率不规则，频率多在100次/分～160次/分，QRS波群形态正常或变异。听诊第一心音强弱不等、 心室律绝对不规则、脉搏短绌。确诊主要依靠体表心电图、动态心电图等。导管消融和药物是治疗心房颤动的重要方法。

心房扑动

发病情况与症状类似于心房颤动，但心电图表现不同。心房扑动的心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均规整、呈锯齿状f波(频率250～350次/分)，常见的心房扑动多为2:1～4:1下传心室，因此心室率多在120次/分～250次/分。确诊主要依靠体表心电图、动态心电图等。导管消融和药物是治疗心房扑动的重要方法。

心脏早搏

心脏早搏是指在正常心脏跳动节律的基础上提早出现的一次或两次（连发）异位心脏搏动，主要包括室性早搏（最常见）、房性早搏和房室交界性早搏。早搏可见于有或无器质性心脏病的人，可有或无心悸等症状。确诊主要依靠体表心电图、动态心电图等。部分早搏不需要治疗，药物、导管消融是治疗早搏的重要方法。

心室颤动

其是由于多个心室异位节律点同时发出激动波，但每个激动波均不能有效激动整个心室，导致心室无有效的机械收缩，即心室呈颤动状态，不能有效的排出血液供全身使用。心室颤动时心电图表现为QRS波消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。心室颤动时患者主要表现为突然意识丧失、抽搐，随后呼吸停止。如不及时进行有效的抢救（如心脏电复律），患者即迅速死亡。心室颤动是心脏性猝死最常见的原因之一。心脏非同步电复律可成功转复部分心室颤动为正常窦性心律，药物和植入式心脏复律除颤器（ICD）是预防/治疗心室颤动的重要方法。

病窦综合征

其是由窦房结及其附近组织病变引起窦房结起搏功能障碍和/或窦房结传导功能障碍，从而产生多种心律失常和相应临床症状的一组综合征。见于多种心脏疾病的患者，亦可见于某些窦房结功能退化过快的相对“健康”的老年人。

病窦综合征的心电图表现包括显著的窦性心动过缓（每分钟45次以下）、窦性停搏和/或窦房传导阻滞。患者常见的症状为乏力、头晕、眼花、胸闷等，严重者可出现黑蒙、晕厥、阿斯综合症（抽搐）等，甚至危及生命。心电图和动态心电图多可确诊。植入心脏起搏器是治疗病窦综合征的最主要方法之一。

房室传导阻滞

是指在心脏电激动传导过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导减慢，或完全性/不完全性传导阻滞，常伴心脏泵血功能受损。根据传导阻滞程度的不同，可分为一度、二度一型、二度二型和三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）。心电图上一度房室传导阻滞表现为P-R延长(大于0.2秒)；二度房室传导阻滞表现为部分心房的激动不能下传至心室（间歇性QRS波脱漏）；三度房室传导阻滞P波与QRS波各自保持自己的节律，互不干扰，心房率大于心室率。

一度房室传导阻滞通常无症状；二度房室传导阻滞可无症状或有心悸、心跳漏搏的感觉；三度房室传导阻滞可有乏力、头晕，严重时可有黑蒙、晕厥、抽搐等，可能威及生命。心电图和动态心电图多可确诊。植入心脏起搏器是治疗二度以上房室传导阻滞的最主要方法之一。

心律失常的检查方式

体表心电图 是诊断多数心律失常最便捷的方法。心律失常发作时记录到的心电图是诊断心律失常的重要依据，多数心律失常可据此确诊。

动态心电图（Holter监测） 可连续记录患者24小时～72小时的心电图，有助于捕捉到普通体表心电图由于记录时间短（≤3分钟）而漏诊的心律失常。

经食道心房调搏 其可用于某些阵发性室上性心动过速的诱发和诊断。

植入式心脏事件记录器（ILR） 可植入患者皮下，在长达3年的时间内循环记录患者可能存在的心律失常，适用于发作少且不能被心脏电生理检查诱发的心律失常的诊断。

心内电生理检查 通过在患者心腔内临时插入多根导管的方法，诱发、诊断患者原本存在、而其他检查方法不易确诊的心律失常，是目前诊断心律失常的“金标准”。

心律失常的治疗方法

对于威胁不大的心律失常，可以通过健康的生活方式来防治。但对于一些严重的心律失常，就要根据心律失常的类型及其对血流动力学的影响、患者的症状等情况决定需采取的治疗措施。治疗方法通常包括发作时心律失常的控制、病因病灶的去除、心律失常基质的改良、预防心律失常的并发症等。治疗手段包括药物与非药物治疗。

常用抗心律失常药物主要分为4类：

▲ I类为钠通道阻滞剂，如普罗帕酮、利多卡因、奎尼丁等；

▲ II类为β-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等；

▲ III类为钾通道阻滞剂，如胺碘酮等；

▲ IV类为钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓等。

药物可控制部分患者的症状、减少部分患者的复发，但单纯药物治疗对多数患者来说并非根治性治疗。

非药物治疗方法：

▲射频消融术：对于严重的早搏、频繁发作的室上性心动过速、室性心动过速和心房颤动等类型的心律失常，药物治疗是无法根治的，而射频消融微创手术是根治各类心律失常包括严重的心律失常最为有效的办法。

▲植入式心脏起搏器：可有效地治疗病窦综合征、房室传导阻滞等缓慢性心律失常。植入式心脏复律除颤器（ICD）可自动终止多数致命的心室颤动、多形性室性心动过速和部分室性心动过速的发作。

▲体外心脏同步电复律：可用于终止某些快速型心律失常如室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等伴血流动力学不稳定；体外心脏非同步电复律可用于迅速终止致命的心室颤动、多形性室性心动过速。

另外，颈动脉窦按摩、捏鼻用力呼气然后屏气等反射性兴奋迷走神经的方法可用于终止部分室上性心动过速的发作。

消融导管示意图

长而细、能屈能伸的消融导管是治疗很多快速型心律失常的利器。这种消融导管通过血管进入心脏，在消除“病变”后再撤出体外。

心脏起搏器植入示意图

植入皮下的脉冲发生器（心脏起搏器）发出的电流通过起搏导线传导至心脏，激动心肌并引起心脏跳动。

（通讯员 彭福祥）