激发社会活力 提升服务效能

恩平市总人口近50万人，各类慢性病及残疾人共3万多人，占全市总人口的6.65%，该部分病人绝大部分属于农村人口。对于农村地区而言，由于地处偏远、交通不便、行动困难、经济困难等原因，很多农村病人无法享受医疗、康复、社会工作等服务。为切实推动底线民生保障工作，该市大胆创新，整合医疗卫生资源，培育和发展社工组织，以辖区卫生院为依托，以江门市残联康复医院恩平分院、社工机构为主体，卫生站乡村医生为协管，把乡村卫生站创新建设为多站合一的“家庭病床服务站”，实现医疗卫生服务进村入户。

积极探索 首试首创 打造农村新型服务模式

针对农村残疾人、慢性病患者人数众多、地处偏远、看病难的实际情况，恩平市卫生计生局联合残联探索解决农村群众因病致贫难题，引入江门市残联康复医院恩平分院，以辖区卫生院为依托，以康复医院、社工机构为主体，卫生站乡村医生为协管，把乡村卫生站创新建设为多站合一的“家庭病床服务站”，由职业医生、护士、治疗师、心理咨询师上门为建床病人（年老、体弱、行动不便的慢性病患者）提供医疗诊断、生命体征监测、护理、送药、运动治疗、物理治疗、作业治疗、传统针灸推拿、语言治疗及心理治疗等各项医疗服务。医生、护士每周至少一次上门巡诊，心理咨询师、治疗师则根据病人的情况提供每周1~2次上门康复治疗服务。

社工机构主要提供以下社工服务：一是个案管理服务，由专业社工为每名家庭病床病人建立服务档案，了解病人需求，并做好评估工作；二是政策咨询服务，由专业社工上门为家庭病床病人解释相关政府政策，如：家庭病床纳入医保报销政策、如何办理低保证、办理残疾证、居家无障碍改造等政策咨询和转介；三是组建家庭病床病友及照顾者互助组，为病友及家属建立资源网络，分享患病经历及照顾的心得；四是心理辅导，为有需要的建床病人提供情绪支援、家庭综合治疗、转介服务。

此外，家庭病床结算实现社保结算与政府购买服务结算相结合。一是社保结算方式：病床病人费用结算由恩平市社保局按日人均定额110元标准结算；二是政府购买服务结算方式：根据社工机构提供服务量和价格标准，由政府据实结算。

整合资源 完善监管 推进基层医疗卫生服务

部门合力推动发展。卫生计生部门发挥牵头部门作用，协调有关部门做好相关配套工作，并制定突发事件应急预案；残联部门争取上级残联的经费支持和业务指导；人社部门做好家庭病床服务对象的医保报销工作；财政部门做好资金保障工作，为各项资金的准时发放提供支持。

完善制度规范监管。制定“家庭病床医生工作制度”、“家庭病床医生岗位职责”和“社工岗位职责”，医生、社工直接与居民签订服务协议，主动加强与签约家庭的沟通联系，使家庭病床患者明白消费。严守巡诊周期，按时提供服务。家庭病床服务对象多为老年慢性病患者，其巡诊周期根据患者的病情决定，病情稳定的患者一般有每周不少于2次的“定期上门、连续观察”制度要求；病情不稳定患者提供24小时随时服务；急、危症患者随时电话指导及协助转诊。

加强培训提升服务能力。建立培训机制，加大卫生技术人员的业务培训、技术操练和考核力度，每月组织1~2期培训班，重点加强护理知识、心理学、伦理学等专业知识培训，提升医务人员和社工服务能力和服务水平。

关注底层 保障民生 真正惠民便民利民

以点带面促覆盖。该市创新开展农村家庭病床居家康复服务，有效将城市服务延伸至农村。结合各镇（街）残疾人和患者的分布特点，建立了覆盖各镇（街）、村（居）的农村居家康复工作网络。一是以圣堂三山服务站作为示范点，随后又设立恩城新塘、大槐大朗两个社区康复站。以三个社区康复站为聚点，在农村初步形成了以康复中心为中枢，社区康复站为支撑，以点带面，辐射服务全市的城乡康复服务体系。同时，结合恩平基层卫生院现有的人力资源、设备配置和服务情况，选取牛江、横陂中心卫生院开展家庭病床服务试点，扩大农村家庭病床服务面，让更多农村老年人、残疾人、康复期患者受惠。目前，全市151村卫生站中已建立家庭病床服务站102个。

服务底层得民心。该市成立农村家庭病床服务站，将家庭病床服务与残疾人居家康复服务有机衔接，通过上门服务、看病到家、送药到手，由政府兜底，为农村残疾人以及五保户、低保户、长期病患者等底层人员量身定制个性化的康复方案。家庭病床也有利于疾病的治疗和康复。免除了去医院来往路途的劳累，不受就医排队之苦，治疗时以家庭为医疗场所，得到了安静的环境和充足的睡眠，在亲人的陪伴下充分地享受天伦之乐，使病人处于最佳心理状态，更利于疾病恢复。

（何玉清）