实施创新驱动性改革有望 三年实现90%大病不出县

▲高州市人民医院常态化开展送医送药下乡义诊等公益活动

▲高州市人民医院推行星级服务，让病人有住院如住家的感觉

广东省卫生计生系统思想政治工作研究会联合中山大学、省医院协会和多所医院知名专家组成研究团队，开展《基于县级医院 “大病不出县”“四优一平”运行机制实证研究》，课题组分别对全省58家县级公立医院服务能力资料进行分析，40家医院领导问卷调查，11家县级医院实地考察调研。通过政策研究、机制研究、资料检索、专家咨询等方法，得出以下结论：能否快速提升县级公立医院服务能力，是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关节点。广东省县级公立医院改革虽然取得明显成效，但县域医疗资源配置不足、服务能力总体水平相对较低、资源利用率不高，是严重制约我省三年内基本实现90%大病不出县改革目标的主要瓶颈。按照政府主导、部门担责、医院主体、先重后轻、早出实效的原则，实行创新驱动性改革是深化医改的有效方法。

人才匮乏和资金困难成县级医院改革瓶颈

据2014年统计，我省县级公立医院改革已实现县（市）全覆盖，其中52个县（市）110家医院已取消药品加成。县级公立医院公益性强化，各级财政投入7.26亿元，实施中央投资基础设施建设及设备购置项目117个；省财政投入5.85亿元，基层医疗卫生服务能力明显加强。

省卫生计生委积极探索，成效显著。在全国率先从全省病例首页统计中科学总结描述出《我省县域医疗服务能力及发展情况》；创新性探索出主体改革思路，今年4月组织全省41家大型公立医院与58家县级医院签订提升县级医院服务能力的帮扶合同，5月组织58家县级医院院长培训班；及时总结推广湛江市、徐闻县两级党委政府运用政府主导改革和市场机制的作用，实行县镇村医疗一体化服务改革的经验。

课题组调研发现：凡医疗服务能力强的县级医院有一个共同特点，即当地党委和政府在政策层面支持力度非常大，院长工作能力特别强。为便于分类指导，因地制宜地推开改革，课题组根据县级人民医院服务能力的强弱和县域内住院人数的比例，将全省58个县级医院划分为4种类型：一是超强型，提前实现90%大病不出县改革目标和被评审为三甲医院的高州、连州、台山、普宁、罗定的县市医院5个；二是优质型，县域内住院人数在≥80%、＜90%之间的县市医院15个；三是优良型，在县域内住院人数在≥70%、＜80%之间的县市医院25个；三是较弱型，在县域内住院人数在≥60%、＜70%之间的县市医院11个，县域内住院人数＜60%的县级医院2个。

近年县级公立医院改革的主要问题包括：一是多数医院人才匮乏，严重制约县级医院服务能力的提升。二是部分医院资金困难，实行药品零差价，县级医院政策性亏损数额较大，依靠技术劳务价值的医疗服务价格上升空间有限；经济欠发达地区实行财政转移支付的县级政府，难以为提高当地医院服务能力提供资金支持。三是有的地区党政部门和医院领导改革动力不足，有着浓厚的等靠要思想。四是常驻人口少于20万的连南、连山、南澳三个县内，编制床位少、床位使用率低的“少微型医院”，以及地处地级市城区内的东源县医院，在资源有效利用上，不具备解决大病不出县的客观条件。五是卫生院改为全额拨款的一类事业单位后，吃大锅饭、服务效率大幅下降的现象比较普遍。

建立“四优一平”评价体系持续增强改革实效

课题组认为，大病的定义是：符合我国医保政策疾病名目、严重损害人体健康、影响患者的正常工作生活、花费大于或等于扣除基本生活费后家庭剩余收入的40%的疾病。

县级医院经提升服务能力，在当地医院有效解决上述“大病”的诊疗救治，避免了病人转院带来的麻烦和医疗费用的增加，保证病人康复即为大病不出县。另外，县级医院地处地级市城区或城郊，车程在10分钟内，病人到地级市医院就医，地级市医院发挥完成县级医院服务职能，也应划为大病不出县的统计范畴。

各级政府可根据本县域公立医院服务能力的分类情况和县镇村医疗的整体服务能力情况，选用以下一种或两种主要运行模式，加快实现90%大病不出县的改革目标。

第一种，适用于超强型、优质型和部分优良型医院的自主运行模式——医院主动进行创新性驱动探索，持续提升医疗服务能力。政府只要为这类医院进一步增添改革动力，就能取得明显的改革成效。

第二种，适用于多种类型医院的主导运行模式——政府主导性地整合县镇村一体化管理体制和运行机制，能够全面提升县域医疗体系的服务能力。该模式成功地探索出了提升县域医疗整体服务质量的驱动性改革新路子，有利于建立县级公立医院和基层医疗卫生机构医务人员统一招聘、管理、使用、培养的人员管理体制和运行机制。

第三种，适用于部分较弱型和少数优良型县级医院的托管运行模式——政府指令性组织上级医院对县级公立医院人财物进行全面帮扶管理，能够使其短平快地提升服务能力。

为加快实现大病不出县目标的创新驱动改革，可建立完善医院有利于提升服务能力的四个运行机制，以及持续增强大病不出县改革实效的“四优一平”评价体系。

四个运行机制即一是突破人才匮乏瓶颈，建立良性用人机制；二是调动员工积极性，完善适度向医疗一线、向风险岗位、向技术骨干倾斜的全员绩效考评分配激励机制；三是增强医疗服务能力，根据近三年县外转出率靠前的5～10个病种，选择并建立需要重点加强的科室、技术和人才队伍建设机制；四是激发医院运行活力，建立基药比例高、药品收入比例低、运行成本低，服务质量效率高的优质高效低耗运行机制。

“四优一平”评价体系，就是从“医德优、技术优、服务优、机制优、收费平”5个一级指标中，通过调查问卷、实地调研、院长访谈、多方座谈、专家咨询等方法，按照内容精炼、便于操作、推进力强的原则，遴选出14个2级评价指标，建立能够持续扩展大病不出县改革成果的“四优一平”评价体系。

“一把手”负总责推进实现大病不出县

要实现大病不出县的深化医改目标，就要将其作为加强组织领导的“一把手”工程。成立以市县党委书记为组长、市长县长为常务副组长，卫计、财政、人社、民政、编办、发改委等部门主要领导参加的市县两级深化县级公立医院改革领导小组，真正把实现大病不出县的改革目标，作为“一把手”的深化医改工程。建议省委省政府将保证实现大病不出县改革目标列入考核各级领导班子政绩的一项重要内容。选好用好监管好县级医院院长，加强绩效考评，重点对较弱型医院的院长进行全面考评，对极少数既无改革思路，又无管理业绩，只有等靠要观念的院长进行调整。

建议未来三年省财政每年增拨1.3亿支持改革

制定大病不出县的四项政策，包括制定人力资源管理改革政策、改革医保支付方式、提高政府投资效应和加强县级公立医院对乡镇卫生院完善管理运行机制的支持指导。

在改革医保支付方式方面，为实现大病不出县的改革目标，既能让医保经费不穿底，又能让老百姓感受到看病享受改革实惠，还能让县级公立医院提升服务能力有劲头，医保部门应适当改变支付比例：一是对超强型三甲县级公立医院，收费支付标准可按县级二甲医院和省级三甲医院收费标准的平均值收费，医保部门可对住院病人按县级医院和省级医院报销比例的中间值给予报销。二是对优质型、优良型的二级公立医院，其经过不懈努力，提升服务能力，比上年明显增加大病住院病人数，可适度提高对医院的支付金额。三是按照“总量控制、结构调整、有升有降、同步进行”的原则，物价部门在实行药品零差价、降低大型医用设备检查治疗、检验价格的同时，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，由医保部门支付调整后群众增加的医疗服务费用。四是县级公立医院当月医保资金结算支付到位时间，原则上不能超过下一个月底。

就如何提高政府投资效应，课题组提出，由于经济欠发达地区实行财政转移支付的县级政府基本是吃饭财政，中央和省政府要求贫困地区政府财政配套支持的项目，可酌情减免当地政府需配套支持的经费。为持续有力地提升经济欠发达地区县级医院医疗服务能力，采用以奖代补的方法，2015～2018年，课题组建议省政府财政每年增拨1.3亿元经费，用于作为实现大病不出县改革目标的专项经费。其中，5000万作为对提升服务能力明显、提高大病不出县改革成效明显医院的专项奖励资金，5000万用于帮扶经济十分困难的医院做好提升医疗服务能力项目建设，3000万用于对帮扶成效明显的上级帮扶医院奖励性开支。为提高“少微型医院”卫生资源的使用效率和政府财政补偿效应，上级政府要支持当地政府对公立医院实行整合重组，不能降低有关专项经费支持的标准；适当编配一定数量的一类事业单位编制，或者适度提高二类事业单位的拨款额度，经绩效考核分别按优秀100%、良好80%、及格60%、不合格40%比例的金额发放，做到不养懒人、不养闲人。

（作者单位：高州市人民医院，中山大学，省卫生计生系统思想政治工作研究会）

栏目：理论探讨