新加坡国家卫生服务体系以社区卫生服务为基础

▲新加坡市区风景一瞥 胡丙杰 摄

▲新加坡社区 胡丙杰 摄

新加坡的医疗体系实现全民覆盖，并在婴儿死亡率、预期寿命延长等许多领域交出一流的成绩单。该国只花费不到其国内生产总值（GDP）4%的成本就做到这些。这个数字约为美国的五分之一，英国的一半。新加坡是如何做到的？本期特推出一篇关于新加坡医疗卫生制度的调研报告，以解答这个问题。

医疗卫生制度从经济利益上诱导居民首先进入社区医院

在2000～2014 年WHO等多个国际组织的排名中，新加坡的医疗卫生均名列前茅。新加坡的医疗卫生制度体系主要由医疗卫生管理体系、医疗卫生服务体系、双向转诊的分级医疗制度和医疗保健资助制度四个方面组成。

医疗卫生管理体系

新加坡的医疗卫生管理体系主要由卫生部及其直属的健康促进局和卫生科学局组成，卫生部主要负责对医疗机构实行注册、认证和管理，健康促进局主要负责疾病预防和健康教育工作，卫生科学局主要负责药品及保健品等的管理。卫生部下设的注册与认证部门负责新加坡医疗机构的准入和监管，包括建立卫生服务的标准、准则并帮助卫生服务机构达到这些标准。根据私立医院和医疗诊所法案、妊娠终止法案以及消毒法案等对医疗机构实行注册和认证，对医疗行为进行监管等。私立医院和医疗诊所法案于 1980 年通过，并于 1999 年进行修订。在此法案实施之前，政府直接管理政府医疗机构，对私立医疗机构政府不直接管理。之后，新加坡对医院进行重组，政府不再直接管理医院。

医疗卫生服务体系

新加坡医疗保健服务由三方负责提供，简称3P 模式。一是由政府出资创办的政府医疗机构（Public），二是私人或民间资金创办的竞争性、营利性私立医疗机构（Private），三是社会人士、福利团体资助的医疗机构 （People）。新加坡实行医疗保健服务双轨制度，分为公共体系（由政府提供）和私立体系（由私人提供）。按照等级划分，包括提供基本医疗服务的诊所和提供二级以上医疗服务的综合医院、专科诊所和专科诊疗中心。据 2013 年统计，新加坡有私人诊所约 2000 家，提供约80% 的基本医疗服务，公立综合诊所18家，提供约20％的基本医疗服务；新加坡有8家公立医院（其中5家综合医院、1家妇科医院、1家儿童医院、1家精神病院），为非营利性，75％的病床得到政府的补贴，提供80％的二级医疗服务（住院、急诊和非住院专科门诊服务），有10家私人医院，提供20％的二级医疗服务，有6家专科诊疗中心（癌症、心脏、眼、皮肤、神经和牙齿），提供三、四级医疗服务。新加坡政府所办的公立医疗机构按集团化模式进行运作和管理，现有5个医疗集团，分别是国立医疗卫生集团（National Healthcare Group，NHG）、新加坡医疗卫生集团（Singapore Health Services,SHS）、国立大学医院、裕廊医疗服务集团和Alexandra 医疗私人有限公司，统一管理和经营新加坡的公立医院和联合诊所。集团采用现代企业化管理模式，设立董事会等管理机构，政府在具体运营和管理上赋予集团很大的自主权，同时要求集团自负盈亏，但也不能以盈利为目的，超过一定标准的盈利要上交给政府，保证集团运用有限的政府投入承担国民保健的任务。

双向转诊的分级医疗制度

新加坡把医疗机构分为两层：底层是负责基础性保健服务的诊所，上层是负责综合医疗服务和专科服务的医院和专科诊疗中心。新加坡强调国家卫生服务体系建设应以社区卫生服务为基础，社区卫生机构主要承担基础性保健服务，也承担部分公共卫生的职责，如妇幼保健、计划免疫、儿童保健等。为了切实发挥社区机构的基础性作用，规定除急诊外，病人原则上先进社区诊所（一般路程在10分钟以内），一般病人就地治疗。当诊所认为需要转诊时出具证明，患者凭证明到大医院就诊，在大医院治疗之后，进入康复期再转回社区，否则其在大医院的费用不能享受政府补贴。为鼓励人们到社区首诊，在医疗费用方面对于那些经社区首诊转入大医院者给予10%～20％的优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，从经济利益上诱导人们首先进入社区医院。通过上述双层双向转诊制度，医疗资源的配置得到全面整合和优化，有助于提高医疗卫生资源的整体效益。

医疗保健资助制度

新加坡的医疗保健资助由政府、企业与个人三部分组成。政府资助主要通过政府医药津贴实现，政府医药津贴是政府用于公民医疗保健的补贴，由政府直接拨付给5个医疗集团。政府通过设定不同的津贴比例对公立医院住院病人和公立综合诊疗所的病人进行资助。住院病房分Al、A2、B1、B2、C五个档次。除A级为私人性质的床位，政府不给予津贴外，其他等级都能享受到不同比例的政府津贴，病房级别越低，得到政府补助就越多。Bl级病房的政府津贴为20％，B2级病房的政府津贴最高为50％～65 % ，C级病房的病人可以享受最高达80％的政府津贴。不同等级病房的条件不一样，如A1级病房为空调房1张床，A2级病房为空调房2张床，C级病房的床位就多于6张床。同时，政府对公立医院的综合诊所或专科门诊给予津贴，门诊病人在这些地方就诊可以享受最高达75％的政府津贴，在私立诊所就诊不享受津贴。

医疗保障有三重体系：一是保健储蓄（Medisave），1984年建立，采用强制性方式让国人将部分收入储蓄起来，以满足将来的卫生保健需要，其缴纳的款项存入个人户头，可用于支付个人及其直系亲属的住院费用（包括保险费用），但不能被用来支付门诊或到私人诊所看病。为避免储蓄提早用尽，鼓励病人选择与自己经济能力相当的病房等级。二是健保双全计划（Medishield），1990年政府设立的低成本重大疾病保险，个人自由选择加入，根据年龄，年保险费50～1190新元不等，最高投保年龄92岁，为投保人提供保障，应对重大疾病及长期疾病的庞大医疗费开支。健保双全涵盖住院费用及昂贵的门诊治疗费用，起付线为1000～1500新元，起付线以上的费用再由个人自付10％～20% ，但可以通过购买私人医药保险支付。三是保健基金（Medifund），是1993年政府投入2亿新元设立的一项保健信托基金，政府根据预算盈余情况，每年增加约6000万新元， 2012年总额已达到30亿新元，其利息收入用于满足没有能力负担医疗费用的病人支付医疗费用，用完保健储蓄和保险后仍然无法完全支付医疗费用的人可以申请，由保健基金委员会审批决定。

制度特点 政府首要职责是保证国民得到基本的医疗服务

新加坡的医疗保障制度通过实施保健储蓄、健保双全和保健基金三大计划，实行个人医疗储蓄账户、社会医疗保险和政府医疗津贴相结合的办法，不论富有者还是贫困人士都有能力负担自己和家庭的医疗保健费用，从而得到最基本的医疗保障，保障社会公平。同时，划入个人医疗保健储蓄账户的资金以工资为基数，使得医疗保健储蓄与个人工作和收人紧密相联，体现效益原则。概括起来，新加坡的医疗卫生制度具有以下特点。

强调个人和家庭对自己健康负责的理念，多渠道筹资保障公民健康

新加坡政府在医疗保障方面，强调个人和家庭对自己的健康负责，负担大部分医疗开支，辅之以政府津贴。从新加坡医疗保健费用的实际支付情况看，个人占 52 %（其中现金占42% ，包括门诊费用、交纳的保险费，保险计划下自己支付的部分等），政府占28% ，雇主占15 % （包括雇主自我保险，向保险公司交纳的保险费，为雇员交纳的公积金保健储蓄部分等），私人保险公司占5％。

笔者认为，树立“个人对自己健康担负主要责任”的理念非常重要。其一，提高个人对健康的责任感，避免个人产生对保险和国家福利的过分依赖；其二，保持健康是自己的责任，有利于通过预防和鼓励健康的生活方式来提高全民健康水平；其三，由于个人要用自己的保健储蓄支付日常医疗保健费用，可以降低医生和病人的道德风险，抑制大处方、大检查，避免对医疗保健资源的滥用。

政府有所为有所不为，有选择地对医疗服务进行补贴

一方面，新加坡政府强调健康是个人的责任，个人和家庭要为自己的健康“买单”。政府不能100％支付所有的医疗费用。另一方面，也强调政府在卫生领域的责任。政府的首要职责是保证每个国民都能得到基本的医疗服务，让每个公民得到最好的医疗保健服务机会，让病人拥有自由选择医生和医疗保健服务的权利，并且不受支付能力的影响；其次是对医疗卫生行业实施严格监管，确保医疗服务的质量和价格合理，必要时通过对医疗保健市场的直接干预来保证医疗保健费用维持在一个合理的水平；第三是确保医疗卫生行业的合理竞争，利用竞争机制和市场力量来提升服务品质和效率。

新加坡政府对医疗服务的补贴是有选择性的，尽量把有限的资金投入在最需要的地方。一是政府的津贴主要用于住院治疗，根据病房等级制定不同的补贴标准，A级病房不予补贴，C级病房补贴最高，可以达到80% ；住院费中需个人支付的部分可从保健储蓄（Medisave）提取；而政府对门诊治疗的补贴很少，在私人门诊看病是完全自费的（私人门诊占总门诊量80%），在公立门诊看病报销50％～75％。二是对确实没有支付能力的贫困人群由政府通过保健基金（Medifund）提供支援，从而实现政府提出的“确保每个国人，不论经济状况如何，都能获得良好的基本医疗服务”的目标。

建立双向转诊制度，合理利用医疗资源

新加坡政府制定了严格的病人逐级转院制度，除急诊外，居民应先到社区诊所就诊，当诊所认为需要转诊时出具证明，患者凭证明到大医院就诊，在大医院治疗之后，进入康复期再转回社区，否则其在大医院的费用不能享受政府补贴。这样既坚持“公平优先、兼顾效率”的原则，又避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。目前，广州市正在探索建立基层首诊、双向转诊制度，应借鉴新加坡经验，综合应用医保、价格等手段，引导病人基层首诊，如拉开不同等级医院和医生的诊疗价格，拉大不同等级医院的医保支付比例，三级医院的著名专家号必须通过社区全科医生转诊才可以预约等。同时，通过全科医生规范化培训和建立人才流动机制解决社区卫生服务机构自身能力不足的问题，通过宣传和教育改变患者就医观念。

新加坡的医疗体制也存在不足之处。如公立诊所只占诊所总数的20% ，由于病人多，在这里看病往往要等几个小时；要想享受B2级或C级病房的高额津贴，必须忍受一个病房6张以上床位的拥挤和没有空调的不便；要想从综合诊所去公立医院做专业检查，必须重新挂号等待等。可见，世界上没有完美的医疗卫生体制，鉴于医疗市场的特殊性，公平、效率、质量和费用仍是各国政府在卫生领域面临的主要问题。