浅谈家庭医生式服务模式下的慢性病管理

▲图为河溪镇卫生院开展家庭医生式服务

家庭医生式服务，在国外已经有几十年历史，各具特点，主要表现在：普遍建立了家庭医生与家庭或居民签约方案；基本医疗服务实行社区首诊制；实行按人头预付的卫生服务经费管理模式；严格规范家庭医生资质；家庭医生服务项目覆盖面广；建立了家庭医生与其他人员的联合、协同服务机制；家庭医生收入水平较高等。

大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命。

广东省卫生计生委已在全省推广和实施全科团队服务模式下的家庭医生式服务试点工作。汕头市开展家庭医生式服务试点工作实施方案提出“家庭医生式服务是以家庭医生团队为主体，以镇卫生院为依托，以家庭为服务对象，以健康管理服务为主要工作内容，以契约服务为主要特点的新型城乡基层医疗保健服务模式”。现谈谈汕头市潮阳区河溪镇卫生院在开展家庭医生式服务模式下对慢性病管理（高血压、2型糖尿病）的一些做法。

家庭医生式服务模式不仅仅是一项业务工作，它涉及和涵盖基层卫生服务体系各个层面，包涵了基层卫生机构的主要职能，主要体现在基本公共卫生服务及基本医疗服务。家庭医生式服务模式若比拟作是一条通往工作目标的路，基层卫生机构的各项工作可看作是在这条路上跑的车，所有的车都必须沿着这个路去跑才不会偏离方向。河溪镇卫生院将基本公共卫生服务项目作为第一辆车，跑在家庭医生式服务模式这条路上，使基本公共卫生服务项目，特别是慢性病管理项目的质量得到大幅度提升，群众逐步享受到医改带来的红利。

组建服务团队 实施网格化管理

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了要“加快建设以社区卫生服务中心为主体的社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理服务和康复服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康守门人的职责”。

河溪镇共有12个行政村，每个行政村都设立卫生站。总面积55.66平方公里，常住人口8万多人。以务农为主，中青年外出打工，留守在家的大部分是老年人或儿童。

结合河溪镇卫生资源的分布情况，镇卫生院组建七支服务团队，分为三块开展服务，一块是儿保团队，与计免门诊合并，在开展预防接种同时免费提供儿童保健服务；一块是妇保团队，与妇产科门诊合并，在日常诊疗活动中免费提供孕产妇保健服务。一块是慢性病管理团队，慢性病管理团队中再分为五支小团队，每支小团队由院临床医生、护士、乡村医生及公卫医生组成。每支小团队根据65周岁以上（含65周岁）老年人数、慢性病人数负责1～3个行政村，约1500人。成立基本公卫办公室，加强慢性病质量管理，负责对各团队开展的服务项目进行跟踪回访，采取电话或入户形式校对服务内容及满意度调查，并签字以示负责。

转变服务模式 家庭医生与居民交朋友

中华医学会会长陈竺在2013中华医学会年会讲话中提到“医疗体系创新是医改的最大红利，医疗体系创新首先是基于全科医学的医学模式转换”。农村家庭医生式服务是新型社区卫生服务模式，可以更全面、有效地为居民及其家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，更加符合生物——心理——社会医学模式，家庭医生要切实做好居民健康的“守门人”。

2014年镇卫生院要求将基本公共卫生服务项目48%的任务下放到村卫生站，只有将以往的“单方作战”模式转变为“团队作战”模式，明确团队成员的职责，镇卫生院作为依托，区内二级以上医院作为技术后盾的服务团队，才能高效、高质地为慢性病患者提供服务，同时也能更好地完成村卫生站职责。其次要真正达到“家庭医生”的内涵，就要在团队医生对患者提供健康管理服务的同时，对其家庭成员进行健康教育及健康干预，达到预防的目的，也要教会家庭成员配合团队医生对慢性病患者进行家庭护理。同时，要将慢性病管理与开展临床诊疗相结合，把有限的工作精力和资源先用在和医生有更好合作的居民身上，做精做细，让这些享受到服务的居民去宣传，这样镇卫生院的工作就不只是单方面的努力，而是有了呼应，真正使农村家庭医生成为居民的朋友，密切了群众关系。

规范服务行为 提升服务质量

河溪镇卫生院将服务流程与家庭医生式服务团队的职责结合起来，与院临床科室结合起来，与村卫生站开展业务结合起来，达到信息共享，规范了服务行为。将老年人、慢性病患者按村居整理成电子台账，每周实行信息互通。院各临床科室医生、村卫生站医生在开展诊疗活动的同时，属于基本公卫服务对象的，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，免费提供慢性病管理服务，需要体检的，由接诊医生开具体检预约单到卫生院免费体检，体检后团队临床医生根据体检结果、健康档案的情况，出具健康评估、开展健康教育，并将体检结果反馈给体检者，作为体检者就诊的参考，使健康档案发挥了作用，达到建档的初步目的。

河溪镇卫生院注重加强与区内上级医院的联系配合，将其作为基层医疗机构的技术靠山，让区内上级医院专家指导家庭医生式服务团队对慢性病患者的诊疗。建立绿色转诊通道，根据患者病情由团队医生与相应科室主任联系，直接转入病房，避免患者再经急诊后转入病房的情况，这样不但能使患者得到及时的救治，还能减轻患者经济负担，使慢性病管理服务质量得到提升。

实施绩效考核 促进持续发展

为充分调动全院干部职工及各村卫生站医生的积极性，提高基本公共卫生服务项目管理水平和项目资金使用效益，河溪镇卫生院鼓励家庭医生式服务团队（签约乡村医生）多劳多得、优绩优酬、确保乡村医生获得的补偿及时足额到位，制定《家庭医生式（基本公共卫生）服务绩效考核方案》，明确考核内容、考核方法、绩效奖金分配方法等，增加家庭医生式服务团队人员的绩效奖金收入，使团队人员能主动积极地开展慢性病管理服务，促进家庭医生式服务及基本公共卫生项目服务的可持续发展。

家庭医生式服务已成为落实“医改”的重要具体举措，是社区卫生服务发展的重要方向，势在必行。但在实施过程中也存在一些问题，主要体现在：一是乡村卫生站未能开展医保门诊统筹报销，群众未能享受到签约后就诊时带来的好处；二是由于基层医疗机构实施基本药物制度，部分慢性病患者从上级医院转至基层医疗机构后，药品未能与之衔接、联贯使用；三是没有政策明确家庭医生式服务团队到村居、家庭开展服务执业的合法性问题。